各县区卫生计生局、市卫生计生委综合监督执法局、市直各医疗机构、各有关民营医疗机构：
2018年，市审计局对秦州区、麦积区、秦安县、甘谷县、武山县、张家川县2017年度新农合基金进行了专项审计，延伸审计了14家公立医院、52家民营医院、54个乡镇卫生院、234个村卫生室，走访农户303户。审计中发现的43个问题，涉及收费管理、虚假住院、串换药品、过度医疗等多个方面，部分医疗机构涉嫌骗保套保。市委、市政府主要领导和分管领导先后做出批示，要求高度重视、严肃整治、切实打击遏制违法违规行为。为认真落实市领导批示精神，进一步规范医疗机构诊疗行为，现就有关事项通知如下：
一、持续提升思想站位
基本医疗保险制度是贯彻落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革有关要求，着力解决看病难、看病贵问题，使城乡居民共享改革发展成果，实现人人享有基本医疗保障目标，不断提高居民健康素质和生活质量的重要措施。医保基金是广大人民群众的“救命钱”，国家每年都投入了大量的财政资金支持，这些资金大部分流入了定点医疗机构，做好医院医疗质量和医保管理工作，合理使用医保费用，关系到医院、参保患者的切身利益，确保医保基金安全是重大的民生问题，也是各级各类医疗机构义不容辞的重大政治责任。
中央媒体公开报道的沈阳、长春、安徽等地套取医保基金的典型案例，我市部分医疗机构中也在一定程度上存在。2018年后半年，国家先后部署开展全国打击欺诈骗保专项行动以及专项行动自查“回头看”，坚持以“零容忍”的态度严惩骗保套保行为。各级各类医疗机构要以媒体曝光骗保事件和审计发现问题为警示，提升政治站位、压实工作责任、规范诊疗行为，举一反三、聚焦重点，以强化医保管理带动医疗机构的服务管理水平不断提高，切实保障医院可持续生存发展。
二、切实突出工作重点
1.严格执业行为管理。医疗机构要严格按照核准的内容开展诊疗活动，不得出租承包科室、出租出借《医疗机构执业许可证》。所有从事医疗卫生技术工作的从业人员必须具备相关的执业资格，并按规定及时办理注册、变更登记、多点执业手续。医疗机构要按注册、备案情况，对医师的信息及坐诊时间进行公示，并做好请销假管理和记录，不得虚挂医师信息。进一步加强医疗技术临床应用管理和备案，未经批准不得擅自引进、开展医疗新技术、新项目。加强与工商行政管理部门的协调配合，严肃查处未按规定程序办理相关手续擅自发布医疗广告、随意变换广告内容以及印制发放非法刊物、传单误导公众的行为。要正确理解“放管服”改革政策要求，严格医疗机构设置和床位增设标准，按照《医疗机构管理条例》及其实施细则、医疗机构设置标准，从设置主体、医疗用房、布局流程、科目设置、人员配备、医疗污水废物处理等方面严格审核，切实把好准入关。要全面加强事中事后监管，对在日常监管中发现医务人员配备和服务能力已发生变化、达不到标准的，要依法核减变更床位数或不再延续许可。
2.强化收费医保管理。医疗机构要严格落实公开公示制度，在醒目位置公示本单位医疗服务项目、服务流程以及医疗服务、常用药品和主要医用耗材的价格，切实提高收费价格透明度，主动接受群众监督。要严格按核定标准计算、收取医疗费用，杜绝重复收费、超标准收费、无依据收费、自立项目收费、多记床位费、虚加住院天数、虚增药品使用量和住院费用等现象。要严格落实住院病人每日费用清单制度，每日清单要注明项目名称、计价单位、数量、单价和金额，一日一清、免费提供。要建立科学的医疗绩效评价机制和内部分配激励机制，严肃查处向科室或个人下达创收指标，将医务人员奖金、工资等收入与药品、医用耗材、医学检查等业务收入挂钩等违规行为。患者入院时要认真核对身份，对虚假住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书等行为依法依规严肃处理。基本医疗保险定点机构要严格执行医保有关政策，严格遵守服务协议。
3.着力提升医疗质量。医疗机构要严格落实医疗质量院、科两级责任制，成立医疗质量管理专门部门、配齐配强工作人员。要以18项核心制度为重点，切实规范诊疗行为，深入推进合理检查、合理用药、合理治疗。严格遵守《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》，规范书写、整理归档门诊、急诊、抢救、留观及住院患者病历。认真开展病历质控和处方点评，对不合理用药、检查和治疗及时采取干预措施。将临床路径管理作为规范诊疗行为的有效手段，有序扩大并明确入径的专业和病种数。在诊疗过程中要严格执行临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准，准确掌握各类检查、治疗的适应证，从严把控住院指证，坚决杜绝夸大病情、误导欺诈性医疗以及各类过度用药、过度检查、过度治疗、串换病种、虚假住院、病历不实、挂床住院、分解住院、诱导住院、无指征住院等现象。各级各类医疗机构要充分考虑自身服务能力和急诊病人绿色通道，严格按照核定床位数收治病人。
三、不断强化综合监管
1.严格落实主体责任。各县区卫生计生局和市、县区卫生计生综合监督局(所)要全面落实医疗机构综合监管职责，按照管理权限和属地管理并重的原则，建立完善全行业综合监管体系，对各级各类医疗机构同监管、同考核、同奖惩。医疗机构尤其是各级公立医疗机构要切实履职尽责、敢于担当，承担起“依法依规执业、规范诊疗行为”的主体责任，院长作为第一责任人，分管院长作为具体责任人，班子其他成员履行“一岗双责”，纪检监察分管领导承担监督责任，建立健全责任追究机制，做到责任到领导、责任到科室、责任到个人，层层抓好落实。各县区卫生计生局尽快召开会议，就“进一步加强综合监管规范诊疗行为”专题进行安排部署，切实明确责任要求。各县区卫生计生局和市直各医疗机构要针对本通知要求的工作重点认真开展自查，自查报告于2月15日前报市卫生计生委。
2.认真开展警示教育。各县区卫生计生局要将警示教育作为重要手段，加强法制培训和政治教育，以典型案例为教材深刻汲取教训，教育引导医疗机构知敬畏、存戒惧、守底线，不断增强依法执业的自觉性和主要负责人规范执业第一责任人的意识。各级医疗机构要组织全体医务人员认真学习《医疗机构从业人员行为规范》、医疗卫生行风建设“九不准”等规定，加大警示教育力度，推动广大医务人员树立正确的价值观、利益观，增强职业荣誉感和社会责任感，坚决摒弃侥幸和法不责众的心理，坚决抵制不正之风，坚守廉洁行医底线，自觉形成风清气正的医疗服务环境。
3.切实加强内部管理。医疗机构要切实建立健全医保管理体系，以医疗质量为基础，制定并严格执行审查审核制度。要全面加强医疗质量控制，认真做好病历审核和处方点评工作，开展“三合理”动态监测，将结果每月进行公示并作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。公布举报电话、设立举报箱、不定期开展问卷调查，采取多种方式主动接受监督，严查违法违规行为。要全面推进信息化建设，全部安装并规范使用HIS系统，系统软硬件设施能够满足医疗服务管理和基本医疗保险结算要求，医院管理运营及医疗服务的信息数据要按要求全部及时录入信息系统。对伪造信息数据、随意篡改电子病历、信息系统数据以及2019年4月底前尚未完成HIS系统建设的医疗机构一律停业整顿。
4.着力强化监管措施。市县区卫生计生综合监督局(所)按照管理权限定期对所有医疗机构平均住院日、入出院诊断符合率、门诊次均费用、住院次均费用、药占比、百元医疗收入卫生材料费用、抗菌药物使用、临床路径管理、大型设备检查阳性率、调查满意度等重点指标开展监测、排序公示，对存在突出问题的医疗机构及时进行核查干预。建立专项检查制度，围绕工作重点要求，按照管理权限每季度对所有医疗机构进行全覆盖检查。建立病历定期抽查制度，市、县区卫生计生综合监督局(所)每季度随机抽取出院病历(每个二级医疗机构50份、每个二级以下医疗机构30份)，二级医疗机构及100张床位以上的社会办医疗机构病历由市第一人民医院、市中西医结合医院、市中医医院分别组织专家进行检查审核(市第一人民医院审核市直和秦州区、秦安县;市中西医结合医院审核麦积区、清水县、张家川县;市中医医院审核甘谷县、武山县)，二级以下医疗机构病历由县区卫生计生局组织辖区内二级医疗机构专家进行检查审核。每季度第一个月15日前，市卫生计生委综合监督局、各县区卫生计生局要将上季度专项检查、病历抽查审核及相关问题处理情况以书面形式上报市卫生计生委，在全市范围内进行通报并纳入“千分制”考核扣分项。
5.严肃进行执纪问责。各级各类医疗机构要高度重视，切实规范医疗秩序、不断提高医疗质量。各县区卫生计生局、市县区卫生计生综合监督局(所)要严肃查处严重违反诊疗技术操作规范、过度医疗以及病案材料弄虚作假等问题，涉嫌违法犯罪的及时移送公安司法机关追究刑事责任；要积极配合有关部门坚决打击医疗机构套取医保资金的行为，对日常监管中发现的违规收费及骗保套保问题及时通报物价、人社等相关部门，积极营造“强化综合监管、规范诊疗行为”的高压态势。建立责任倒查机制，由于职责不明确、责任不落实、工作不到位、相互推诿导致监管不力，对发现问题不处理、受理投诉不及时、该报告的不报告、该移送的不移送等不作为、慢作为、乱作为的，出现重大责任事故或者被上级、其它相关部门查处通报重大案件的，要倒查当事人和责任人的责任，对卫生计生行政部门和医疗机构主要负责人实施重点约谈，并建议相关部门依法进行责任追究。
天水市卫生和计划生育委员会
2019年1月7日
天水市卫生计生委综合监督执法局麦积分局
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