前言
又到了流感高发时期，各大医院的门急诊病人量暴增，流感的高发病率也使其成为了人们日益关心和谈论的话题。美国感染协会（IDSA）在2018年底发布了2018年季节性流感诊断、治疗、预防用药和爆发管理临床实践指南。该指南给出了流感诊治及预防的全方位建议并提供了证据等级及来源。特将该指南翻译成中文，现推送上篇，希望能对广大读者提供帮助。
背景：准确识别流感患者、重视特殊病人是重点
这部临床实践指南是美国感染学会继2009年H1N1爆发流行之前发布的更新版本。在诊断检测、治疗、预防用药，以及季节性流感机构爆发流行的相关问题上都做了更新。可供各级临床医生，产科医生，急诊医疗体系工作者，实验室医师，传染病专家及其他管理疑似或实验室确诊流感患者的医生参阅。
在美国甚至全球范围内季节性流感A和B病毒每年都有很高的发病率和致死率。一项研究指出在2010年至2016年的美国，所有年龄层有症状的季节性流感的发病率几乎接近8%，范围从3%～11%。
大部分人都可以从单纯流感感染中康复， 但是流感也可以导致严重的并发症甚至可以致死，特别是在幼儿，老年人，孕妇和分娩后2周内的妇女，患有神经系统疾病和存在慢性病的病人，如慢性肺病，心脏病和代谢病，以及免疫功能低下者。
利用现有的诊断方式和正确的结果解读，可以准确的识别流感患者。及时的诊断可减少不必要的针对其他病因的实验室检测和抗生素的使用，提高感染预防和控制措施的有效性，并增加抗病毒药物的适当使用。早期抗病毒治疗可缩短症状持续时间和减少合并症的发生（支气管炎、中耳炎、肺炎），减少住院率和高危人群的死亡率。每年一次的疫苗接种，是最好的预防和缓解流感的方法。在某些情况下，暴露前后应用抗病毒药物进行预防，可以辅助控制特定人群的爆发。
这份指南考虑到了儿童、妊娠和产后妇女，非妊娠成人，包括造血干细胞移植和接受器官移植在内的存在免疫抑制的特殊病人。并在诊断检测，抗病毒药物的应用和抗细菌治疗的条件和时机以及何时需要检测抗病毒耐药性等方面增加了新的信息。
根据之前IDSA指南制定过程，根据美国公共卫生服务评级系统对建议的强度和证据质量进行系统加权，证据等级如下表：
【表1】美国传染病学会 - 美国公共卫生服务评级系统，用于临床指南中的证据等级建议
诊断：什么病人需检测流感病毒？不同期间各需注意啥
门诊病人（包括急诊病人）
一、流感活动期间（定义为当地社区人群中存在季节性甲型和乙型流感病毒，见图1）
❶ 如果检测结果可能会影响临床决策，临床医生需对高风险人群检测流感病毒，包括存在流感样症状， 肺炎或非特异的呼吸道疾病（如不伴发热的咳嗽）的免疫抑制病人（A–III）。
❷ 如果检测结果可能会影响临床决策，临床医生需对以下病人检测流感病毒：出现伴或不伴发热的急性呼吸道症状，慢性疾病的急性加重（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病[COPD]，心力衰竭）， 或存在已知的流感并发症（如肺炎）（A–III） 【表3】。
❸ 对于以下情况，临床医生可以考虑行流感病毒检测：存在流感样症状、肺炎或非特异性呼吸道症状（如不伴发热的咳嗽）没有高并发症风险的病人；检测结果影响对可以家中治疗病人的抗病毒决策，及减少不必要的抗细菌药物应用和缩短急诊就诊时间；检测结果影响对高风险接触人群进行抗病毒或预防用药的决策（C–III）。
二、对于没有流感爆发可能的低流感活跃时期
临床医生可以考虑对伴或不伴有发热存在急性呼吸道症状的病人检测流感病毒，特别对存在免疫缺陷和高风险并发症病人（B–III）。
【图1】社区流感病毒检测指南（无论流感疫苗接种史如何）
1、是否应用抗病毒药物要基于临床症状和流行病学，而不是流感病毒感染的确诊实验。不应该为等待流感病毒检测结果而延迟最开始的抗病毒治疗。当症状出现时及时的抗病毒治疗可以得到临床获益。
2、无流感并发症的症状和体征【表2】。
3、流感相关的临床表现和并发症【表3】和存在高风险流感并发症的人群【表4】。
4、应对所有怀疑流感的住院病人行流感病毒检测，因为检测流感病毒和启动最及时的抗病毒治疗可获得最大程度的临床获益，实施感染预防和控制措施对于预防医院内流感爆发至关重要。
5、对以下情况可考虑行流感病毒检测：应用抗细菌药物或继续抗病毒治疗的决策，进一步诊断检测，考虑家庭护理，为与流感病人生活的有高风险流感并发症人群【表4】提供决策。
6、制定感染控制措施时可行流感病毒检测。
7、以下情况下，推荐对门诊疑诊病人行抗病毒治疗： 存在高流感并发症风险；不需要住院治疗但存在进行性疾病的病人；基于临床判断，没有高流感并发症【表4】风险，症状出现2天内的病人。
* 缩略语：HF：心力衰竭；COPD：慢性阻塞性肺疾病。
【表2】无并发症流感的症状和体征 a
a. 突然出现的呼吸道症状和体征，伴或不伴有发热。
b. 不同年龄胃肠道症状表现不尽相同： 婴儿、幼儿和学龄儿童主要表现为腹泻， 学龄儿童也可表现为腹痛，成人可能会出现呕吐。
c. 发热可存在年龄特异性：高热或仅有发热可能是婴儿和幼儿的唯一症状。成人或老年人可不出现发热或仅有低热
d. 婴儿和幼儿可能存在发热，鼻塞，鼻涕和腹泻。
【表3】流感相关的临床表现和并发症
【表4】流感并发症高危人群
* 缩略语：HIV：人免疫缺陷病毒
a. 严重免疫功能低下者（如造血干细胞抑制的受体）是发生并发症风险最高的人群；
b. 美洲印第安人或阿拉斯加原住民被包括在内是因为有记录显示他们有高比例的流感相关死亡率。此外，使用其他标准，在2009年H1N1流感大流行期间，30％致命的美洲印第安人/阿拉斯加原住民流感病例不会被列为高风险。MMWR 2009; 58：1341–44.
住院病人
三、流感活动期间
❶ 临床医生应该对所有存在急性呼吸道症状，包括伴或不伴有发热的肺炎的住院病人进行流感病毒检测（A–II）。
❷ 因为流感可使慢性病恶化，临床医生需要对所有在慢性病急性恶化的住院病人（如COPD，哮喘，冠状动脉疾病或心脏衰竭）进行流感病毒检测（A–III）。
❸ 当存在免疫抑制状态或高风险合并症的病人出现急性发生的呼吸道症状时，无论伴或不伴有发热，临床医生需要对其进行流感病毒检测。因为流感病毒感染此类病人的表现形式不同于免疫健全个体（A–III）。
❹ 临床医生需要对所有住院期间没有明显诱因下出现急性呼吸道症状的病人检测流感病毒，无论有无发热或呼吸窘迫（A–III）。
四、非流感活跃时期
❶ 临床医生应在入院时对所有需要住院治疗的急性呼吸道疾病患者进行流感病毒检测，无论是否伴有发热，且流行病学上接触有诊断为流感的病人，接触有流感爆发或爆发无明显原因急性发热性呼吸道疾病的区域；或近期去流感爆发区域旅行的病人（A–II）。
❷ 以下情况下临床医生可以考虑进行流感病毒检测： 急性、发热性呼吸道疾病的病人，特别是存在免疫抑制或高并发症风险的儿童和成人； 检测结果可能影响抗病毒治疗决策；对于高风险接触病人是否预防用药的决策（B–III）。
【表5】考虑诊断流感的群体a
注：无论当前季节接种流感疫苗，都应考虑对流感进行诊断，因为流感疫苗的有效性是可变的
合适采集的标本类型
临床医生需要对发病的门诊病人尽快的收集上呼吸道标本行流感病毒检测，最好是在症状出现前4天（A–II）
❶ 相对于其他上呼吸道标本，应收集鼻咽部标本以提高流感病毒的检出率（A–II）。
❷ 如果鼻咽部标本难以收集，应收集咽和喉试纸并集中一起做流感检测，较单独收集一个部位（特别是喉试纸）更能提高检出率（A–II）。
❸ 相比较喉试纸标本，中鼻夹试纸标本有更高的检出率（A–II）。
❹ 多个部位咽拭子标本收集一起检测相比单一部位咽拭子检测更能提高阳性率（A–II）。
临床医生需要尽快对没有严重下呼吸道疾病的住院病人开展流感病毒检测，可收集鼻咽部（对于门诊病人是最佳选择），中鼻道，或合并的鼻-喉标本（A–II）。
临床医生需要尽快的对需要机械通气的有呼吸衰竭的住院病人收集气管内吸出物或支气管肺泡灌洗液标本进行流感病毒检测，包括上呼吸道标本中检出结果为阴性的患者（A–II）。
临床医生不需要收集或对非呼吸道部位标本如全血、血浆、血清、脑脊液，尿液和粪便等标本进行常规流感病毒检测（A–III）。
临床医生不应该收集血清标本，包括单个或成对血清在内的用于临床管理目的的针对季节性流感病毒感染的诊断（A–III）。
可用哪些检测方法诊断流感
对于门诊病人，临床医生需优先选用快速的分子诊断（如核酸扩增试验）而非快速流感诊断实验（RIDTs），以提高检出率（A–II）【表6】。
针对住院病人，相比较其他流感检测，临床医生可利用逆转录聚合酶联反应（RT-PCR）或其他分子检测以提高检出率（A–II）【表6】。
针对有免疫低下的住院病人，临床医生应该应用多重RT-PCR检测一组包括流感病毒在内的呼吸道病原（A–III）。
即便对于免疫功能正常的住院病人，如果考虑到以下方面：队列研究决策、减少检测频次及减少抗细菌药物应用等，临床医生可以考虑对这类病人进行多重RT-PCR检测包括流感病毒在内的一组呼吸道病原（B–III）。
除非在不能应用更灵敏的分子检测方法的情况下，临床医生不应该为住院病人应用免疫荧光检测流感抗原，对于RIDT结果为阴性的患者可以用RT-PCR或其他分子检测进行后续的鉴定（A–III）。
除非更敏感的分子检测方法不能应用（A–II）， 临床医生不应该对住院病人应用RIDTs方法检测流感病毒，对于RIDT结果为阴性的患者可以用RT-PCR或其他分子检测进行后续的鉴定（A–II）。
临床医生不应该用病毒培养方法对流感病毒做最开始的诊断，因为检测结果并不能为临床决策提供及时的帮助（A–III），但是病毒培养可被认为RISTs和免疫荧光结果为阴性的确诊实验，比如在一个爆发机构区域用来提供分离物用于鉴定（C–II）。
临床医生不应该应用血清学检测诊断流感病毒，因为单从一份血清标本中检测到的结果不一定可靠，若是血清学检测的话需要收集间隔2～3周分开的急性期和恢复期血清（A–III）。
【表6】呼吸道标本的流感诊断检测
即便是阴性结果也不能排除流感。应该尽可能的收集接近发病部位的呼吸道标本进行检测。临床医生应参照制造商的包装说明书，以适应的呼吸道标本的特定测试。大部分美国食品和药品管理局（FDA）-明确指出流感诊断检测只能用于上呼吸道标本，而不包括痰和下呼吸道标本。与RT-PCR相比，所有测试的特异性通常都很高（> 90％）。 FDA批准的快速流感诊断测试是临床实验室改进修正案（CLIA）。根据样本的不同，大多数FDA批准的快速流感分子检测都可以免除CLIA。
* 缩略语：RT-PCR 逆转录聚合酶链反应
【表7】对呼吸道标本流感检测结果的解读
A. 低流感活动是指不知道流感病毒在被测试的患者群体中偶尔流行或仅偶尔检测到的时期，例如在美国的夏季。
B. 高流感活动是指已知流感病毒在被测试的患者群体中传播的时期，例如在美国的冬季。
C. 与其他分子检测相比，快速分子检测可能具有更低的灵敏度和特异性。（如， RT-PCR）
* 缩略语：BAL：肺泡灌洗液；NPV：阴性预测值；PCR：聚合酶联反应；PPV：阳性预测值；RT-PCR逆转录聚合酶链反应
文章来源：呼吸界