按病种付费：十年沉淀下来的宜阳经验

2019年2月18日《健康报》7版医保专刊

按病种付费：十年沉淀下来的宜阳经验

河南省宜阳县卫生计生委副主任  刘跟党

宜阳县中医院副书记  宋河松

宜阳县人民医院副主任技师  许现伟

河南省宜阳县自2009年以来，在世界银行、国家及省、市卫生主管部门的支持下，积极探索按病种付费的理论和实践。通过近10年来的探索实践和不断究善，县乡两级医疗机构住院患者按病种付费覆盖率分别达到67.2%、87.5%，大处方、大检查、过度使用高值耗材等不规范医疗行为得到有效遏制。医保经办机构已经采用抽查审核的程序式监管，扭转了医保监管疲于应付的被动局面；参保患者的实际受益水平大幅提升，自付费用比例由2009年的50.2%降到2018年的33.1%，群众得到了真正的实惠。

一个病种、三个路径、不同价格

     路径管理是按病种付费的基本原则，科学制定临床路径是改革的前提和基础。面对复杂的临床实践，传统的单病种单一路径、单一价格的局限性以及纳入率低、变异率高、退出率高等问题，制约着按病种付费的顺利实施。

     对此，宜阳县提出“按病种分组管理、分类支付”的思路，其核心是“一个病种、三个路径、不同价格”，根据病情的严重程度和大数法则，将每个病种分成A、B、C三组，分别制定临床路径。A组针对疾病主要诊断,无合并症或有轻微的合并症者，比例原则上控制在70%以上；B组针对有较严重的合井症，比例原则上控制在20%以内；C组针对病情非常复杂或出现严重并发症者，比例原则上控制在10%以内。

     在实践中，由首诊医生负责患者分组，科室主任和医院首席质控员审核确认。各病种A、B组医疗费用实行定额管理，C组实行按项目付费。这一创新，较好地突破了传统的按病种付费的瓶颈制约，在实践中能够得到医院、医生和医保部门的认可与支持，从而使改革得以顺利实施。

临床路径价格实行协商谈判

     多数地区制定出临床路径后，由上级部门给出一个统一的路径价格，而且价格调整间隔时间过长，难以实现与医疗科技发展、药品耗材采购、医保政策调整等的同步，导致各医院出现或结余过多或收不抵支现象，医保部门和医院相互抵触，医院也出现了住院转门诊缴费、过度变异、提前出院等行为，违背了改革的初衷。

     按照购买服务的理念，宜阳县探索临床路经价格协商谈判机制，依据审核确定的临床路径，本着“尊重现实、保证质量，合理控制、动态调整，患者优先、各方兼顾”的原则，医院与医保部门之间开展临床路径A、B组价格谈判，并形成每种路径的价格。

     在改革之初，宜阳县每半年进行一次价格谈判，随后基本保持每一到两年进行一次价格谈判。如果政策变化较大，也可由医院提出申请，提前进行谈判。而且，所有新增的病种，必须开展谈判，以确定临床路径价格。通过改革的不断深入，目前县级医院同一病种价格各有不同，乡镇卫生院也根据服务能力区分为同一个病种的不同价格。

     通过谈判协商，既保障了医保基金的安全，也照顾到了不同级别、不同类别医院的特点，兼顾了广大参保群众的利益，也实现了与科技发展、政策调整等同步，从而保障了改革的有序平稳进行，防止了大起大落，受到了各方的欢迎。

管理考核建起激励机制

     改革是对各方的利益再分配，如何调整医院、科室和医务人员的利益，促进绩效的最大化，是考核工作关注的焦点。为加强按病种付费的绩效考核与综合监管，宜阳县出台指导性意见，各定点医疗机构也积极完善内部激励机制，制定考核细则，将考核结果与绩效分配挂钩，结余资金分配重点向质量好、绩效优的科室和个人倾斜，体现多劳多得、优劳优酬。

     院、科两级质控员对路径跳转、诊疗质量进行监管；医保部门对临床路径执行情况开展外部监管，重点对跳转到B、C路径的病例进行抽查审核。同时，组织专家研发出按病种分组分类付费管理系统，通过信息化手段，提高运行和监管效率。

协同发力是成功关键

     回顾宜阳县推进按病种付费改革历程，笔者认为在以下几方面下足功夫，是改革得以成功的关键。

     按病种付费工作相较于目前实施的总额预付，要求管理更加精细化，对医保管理部门、卫生计生部门和医疗机构的要求都将大幅提高。相关部门不肯下大力气去推行，改革难有成效。这就需要当地党委、政府从顶层设计入手，强化监督考核，同时加大人才培养和信息化建设力度，为改革提供强有力的支持。

     改革不可能一蹴而就，更不可能一成不变。推进按病种付费，要求各有关部门密切配合，根据医学科技的发展、医疗服务价格的调整、药品耗材的采购、医院科室的发展、医保政策的调整等因素，实时增减按临床路径管理的病种，调整路径价格。病种价格要反映不同利益相关方的利益，特别是突出医保基金的安全和效率、患者的自付费比例、医院的绩效分配等，形成多方满意的结果。

     随着医联体建设和分级诊疗制度的不断完善，临床路径管理必须与之相适应。可以探索病种在不同级别医疗机构中协同完成的绩效分配制度；可以通过价格谈判，调整不同级别医疗机构的病种管理范围，助推分级诊疗的实现。

     支付制度改革是一项需要长期坚持、各方配合的工作，需要行政管理、社会各界、医务人员以及广大群众的充分理解和大力支持，相应的宣传工作必须跟进和加强。