随着2019年1月《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》发布，三级公立医院的指标改革正式启动。2019年的任务是在全国启动三级公立医院绩效考核工作，绩效考核指标体系、标准化支撑体系、国家级和省级绩效考核信息系统初步建立，探索建立绩效考核结果运用机制。目标到2020年基本建立较为完善的三级公立医院绩效考核体系。
医院终端一直占据我国药品医院终端市场80%的市场份额。其中，三级公立医院市场份额约占40%，二级及二级以下公立医院约占25%，基层医疗机构约占据15%市场份额。作为用药市场最大的终端——三级公立医院，其绩效改革的启动也意味着医改进入了“深水区”。
政策
现有基础
2015年12月《国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部、国家中医药管理局关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》发布以来，三级公立医院一直沿用其附件文件《公立医院绩效评价指标体系（试行）》。该文件特别注明考核三级医院的三级参考指标有五个：住院重症病人比例、三四级手术占比、预约诊疗、医师日均担负门诊人次数和全成本核算（详见表1）。其中，“医师日均担负门诊人次数”指标要求，“原则上三级医院医师日均担负门诊人次数应逐年减少，二级及以下医院应逐年增加”，可以看出当时的指标设定，已经在为分级诊疗打基础。
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市场
孰增孰减
本次三级公立医院绩效考核的改变，预示了药品市场的终端变化趋势。
变量1 分级诊疗进一步推进
三级公立医院将更注重手术患者、罕见病和疑难杂症，慢性病进一步下沉，如何改变用药结构？
随着分级诊疗的进一步推进，慢性病（如高血压和糖尿病）用药将进一步往基层医疗下沉，三级公立医院将更注重手术患者、罕见病和疑难杂症。这从三级公立医院的医疗质量一级指标下的功能定位二级指标可以看出，三级公立医院更关注住院手术患者，并且三级公立医院还要向二级医院或者基层医疗机构下转门急诊和住院患者。
手术方面，日间手术占择期手术比例、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术比例，都是手术相关指标。
由此可见，三级公立医院的门诊用药特别是慢性病药品的规模将有可能逐步下降，基层医疗机构的慢性病（特别是高血压和糖尿病）药品的市场规模将有望上升。
单病种管理方面，三级公立医院将更关注急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋关节置换术、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染、剖宫产、慢性阻塞性肺疾病、围手术期预防深静脉血栓等。
变量2 新增二级指标合理用药
合理用药二级指标将如何影响三级医院的基药、“4+7”目录用药？分别带来怎样的利好？
医疗质量一级指标下新增合理用药二级指标，包括点评处方占处方总数的比例、抗菌药物使用强度(DDDs)、门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物处方占比、基本药物采购品种数占比和国家组织药品集中采购中标药品使用比例6个三级指标。
其中抗菌药物使用强度（DDDs）在2015年版《公立医院绩效评价指标体系（试行）》已存在。
需要关注的还有，2015年版《公立医院绩效评价指标体系（试行）》的“社会效益”一级指标下的“政府指令性任务落实”二级指标下的“惠民措施”三级指标，包括“优先配备、使用基本药物，广泛使用适宜技术；实行同级医疗机构检查结果互认以及上级医疗机构检查结果共享；落实疾病应急救助制度”三项指标要求。2019年版三级公立医院的指标将其细化为门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物处方占比、基本药物采购品种数占比三个指标考核。
门诊患者基本药物处方占比的计算方法是“门诊使用基本药物人次数占同期门诊诊疗总人次数的比重”，住院患者基本药物处方占比的计算方法则为“出院患者使用基本药物总人次数占同期出院总人次数的比重”，这意味着每个患者未来的处方中可能都会要求带一个或更多的基药。
基本药物采购品种数占比考核的是“医院采购基本药物品种数/医院同期采购药物品种总数×100%”，这将利好基药目录药品在三级公立医院使用的推进。2018年基本药物目录曾扩容，不少适合三级医院使用的药物进入目录，例如麻醉药瑞芬太尼、七氟烷、罗库溴铵和罗哌卡因，现在还差扩容后新成立的医保部门为基本药物目录内药品制定报销标准推动政策落地了。
同样利好的还有国家组织药品集中采购中标药品即“4+7”目录内药品。纳入考核指标后能否保证采购量，将是2019年医药市场追踪关注的一大热点。
变量3 “药占比”弃旧换新
为什么说有没有“药占比”指标，目前对市场并无多大影响？哪些指标会变相控制“药占比”？新“药占比”是指哪个“药占比”？
三级公立医院没有了“医保目录外药品占比”这个三级指标，其考核标准为“医保目录外药品占比较上年下降或保持平稳”。2015年版的“医保目录外药品占比”为医保目录外药品费用占药品收入的比重，但现实中的医疗机构考核往往是所有药品收入占医疗收入的占比，并且医保试点城市公立医院“药占比”（不含中药饮片）总体必须在30%左右。
此外，三级公立医院取消了该指标，并不代表二级及以下的公立医院无需考核“药占比”。
从另一角度看，虽然没有将“药占比”纳入指标，但“门诊次均药品费用增幅”和“住院次均药品费用增幅”的指标将控制整个药品费用的增长，样本医院将“药占比”已经控制到30%以下了，门诊和住院的次均药品费用的增幅被控制了，实际上仍变相控制了药品收入占比。
2019年版三级公立医院指标政策更关注的是辅助用药收入占比，即辅助用药收入占药品总收入的比重，辅助用药将以国家统一规定的品目为准，辅助用药市场规模未来将进一步下降。
小结>>
三级公立医院的指标改革，无疑是改变药品终端市场的重大变量。对此，企业需要从临床需求出发，尽早转型。这将利好已经在过往仿创结合中已经储备对应产品的生产企业。
《三级公立医院绩效考核指标》
■编辑 余如瑾