【业务开展】超声引导下胸神经阻滞

近年来随着手术方式的改变、康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的提出以及超声技术的不断进步，出现了新的乳腺手术麻醉方法———超声引导下胸神经阻滞。

近日，手术麻醉科吴守华主任会诊了一例身体综合情况比较复杂的病人。患者以左侧乳腺恶性肿瘤、糖尿病肾病、尿毒症、高血压3级、慢性冠状动脉供血不足入院。拟行左侧乳腺肿物切除术。术前检查发现患者高血压、高血糖、尿毒症、EF40%。

根据此位患者的身体情况，吴主任带领大家集体讨论麻醉方式。因尿毒症患者通常会伴有严重的循环功能异常，心脏功能也不好，而且有严重的高血压，并且一般存在高钾血症等严重的电解质紊乱，这些都是影响麻醉安全最主要的因素。与此同时，很多药物要通过肝肾去代谢，肾功能衰竭的患者，麻醉药物代谢异常，也会影响麻醉安全性。故此患者全麻风险较大。如果局麻做，切除面积较大、较深，局麻阻滞不全，强烈的手术刺激易致血压增高、心率增快导致心脏负荷加大易诱发心衰。

最终经过讨论决定采用超声引导下胸神经阻滞II。此麻醉方式比较全面，且对内循环影响小，对患者而言比较安全。经过精心准备，患者手术过程顺利，安返病房。

乳腺手术因术式的不同，累及的肌肉和神经不同，涉及的神经主要包括以下几支

为胸神经，是来源于臂丛，支配着胸部肌肉的主要神经，包括胸外侧神经和胸内侧神经。

为T2～6肋间神经的前部分，位于胸膜和肋间后膜之间的后部，走行在肋间肌平面之间直到胸骨。又称为肋间臂神经。

为胸长神经和胸背神经。

利用实时超声能够清晰显示绝大部分外周神经及其分支的解剖结构。正因为此，这就使超声引导下的神经阻滞术和局部麻醉能够做到高度特异性和高度选择性。超声同时还能够实时显示穿刺针的位置，从而大大提高了穿刺的准确性，一方面获得了更佳的治疗效果，另一方面也极大地减少了并发症的发生。

(1)胸神经阻滞Ⅰ(pectoral nerve block Ⅰ，PecsⅠ)：这种方法主要阻滞胸内、外侧神经，特别适用于胸大肌深面放置假体、扩张器等手术。

(2)胸神经阻滞Ⅱ(pectoral nerve block Ⅱ，PecsⅡ)：2012年Blanco等提出改良的胸神经阻滞即PecsⅡ。适用于腋窝淋巴结清扫、前哨淋巴结探查、乳腺癌根治术等。

(3)前锯肌平面阻滞(serratus plane block，SPB)：与PecsⅠ和Ⅱ相比，SPB远离血管，并发症风险低，临床实施更安全。

(4)改良的前锯肌平面阻滞(modified serratus anterior plane block)：该方法能够更好地阻滞胸背神经，特别适用于以背阔肌肌皮瓣进行乳腺癌术后乳腺重建的患者。

(5)前锯肌肋间肌平面阻滞(serratus-intercostal plane block，SIFP)适用于乳腺切除、腋窝淋巴结清扫、术后一期重建患者，可放置导管提供持续镇痛。

(6)胸横肌平面阻滞(transversus thoracic muscle plane，TTP)：该方法为乳腺前内侧区域提供良好的镇痛。联合应用PecsⅡ和胸横肌平面阻滞，避免全麻心肺相关的并发症。

超声引导下胸神经阻滞是近几年来临床研究的热点。该技术镇痛效果确切，可有效地缓解乳腺手术后疼痛，避免胸部硬膜外阻滞和TPVB引起的交感阻滞等并发症，并为危重患者乳腺手术提供了新的麻醉方法。手术麻醉科此例尿毒症患者乳腺恶性肿瘤手术的麻醉的成功开展填补了我院技术空白，为乳腺患者带来福音。