作者：杨文月
单位：邯郸市第一医院药学部
来源：药评中心
叶酸是一种水溶性B族维生素，临床常用于备孕或治疗贫血。而有些高血压患者却被告知在服用降压药的同时也需服用叶酸，这让他们百思不得其解。其实原因很简单但又不容忽视——您被诊断是H型高血压。
在我国，较早提出H型高血压概念的，是中华医学会心血管病分会主任委员胡大一教授，时间是2008年。但将近11年过去了，绝大多数的高血压患者，并不知道什么是H型高血压，更不知道高同型半胱氨酸（Hcy）高血压危害的严重性。
一、什么是H型高血压
2018年版《中国高血压防治指南》将心血管危险因素中高同型半胱氨酸血症的诊断标准定义为Hcy≥15µmol/L。
表1 高同型半胱氨酸血症临床分类与定义
临床分类
同型半胱氨酸浓度（μmol/L）
正常
5-15
轻度
15-30
中度
31-100
重度
＞100
注：同型半胱氨酸浓度理想值为＜10μmol/L。
H型高血压是指伴有同型半胱氨酸（Hcy）升高（血Hcy≥15μmol/L）的高血压。
同型半胱氨酸(Hcy)是人体必需的蛋氨酸在代谢过程中的中间产物，在正常情况下，人体通过两种途径来自我调节体内同型半胱氨酸的代谢过程，以维持它在体内的相对平衡而不产生对人体的伤害。一种途径是在维生素B12和叶酸的调控下，将其再转化为甲硫氨酸；另一种途径是在胱硫醚β-合成酶和维生素B6的帮助下，同型半胱氨酸被分解为无毒的胱硫醚，然后从尿中排出体外以达到自身解毒的目的。
如果叶酸和维生素B族摄入不足就可能造成血液同型半胱氨酸(Hcy)的含量增高。
图1 Hcy代谢途径-蛋氨酸循环
注：Hcy：同型半胱氨酸；THF：四氢叶酸酯
二、H型高血压的危害
同型半胱氨酸作为人体中的一种代谢产物，被称为新一代的胆固醇，它和高血压、高血糖、高血脂、高尿酸一样，在人体内通过损伤血管内皮细胞，引起NO代谢障碍，导致大动脉弹性僵硬度增加，促进血管平滑肌的增殖、增加血液中血小板的黏附性，刺激血管壁引起动脉血管的损伤，导致炎症和管壁的斑块形成。而且HCY不仅是心脑血管病的独立危险因素，还通过多种方式和途径参与其他系统疾病的发生和发展。
有研究显示，HCY每升高5umol/L心脏病的发病率会增加32%~42%，冠脉事件风险增加28%，中风概率增加59%~65%，远比患者年龄、血压或者是否吸烟严重得多。HCY水平与痴呆严重程度呈正相关。HCY每升高5umol/L糖尿病发病风险上升29%，且与糖尿病并发症的发病率密切相关。在与肿瘤的研究中发现，高HCY会降低人体的甲基化和抗氧化能力，增加细胞癌变的风险，同时恶性肿瘤患者的凝血、抗凝血和纤溶体系均可受HCY的影响，从而加剧肿瘤生长和浸润。
三、如何“对付”H型高血压
1、首先是检测
《Ｈ型高血压诊断与治疗专家共识》指出，所有的高血压患者都应该进行同型半胱氨酸（Hcy）的检测。如果Hcy≥15umol/L，则可以诊断为Ｈ型高血压。而H型高血压的治疗必须“双管齐下”，降血压、降同型半胱氨酸同时进行。
2、其次是饮食习惯的改变和调整
除遗传因素外，我国的饮食习惯是造成叶酸摄入不足，Hcy水平升高的重要原因。比如，中国人吃蔬菜习惯煎炒烹炸，较少生食，这会破坏蔬菜中的叶酸，导致体内叶酸缺乏，进而引起Hcy水平升高。这一习惯也导致我国H型高血压人数显著高于国外。
特别提醒：蔬菜烹饪要遵循少油快炒的烹饪方式。对于一些牙口不好的老人，尽量把菜切小切细。只要做足“刀上功夫”，同样能快炒多留住叶酸，而且嚼起来也方便。
3、多食用叶酸含量高的食物
●水果：橘子、草莓、樱桃、香蕉、柠檬、桃子、李、杏、杨梅、海棠、酸枣、山楂、石榴、葡萄、猕猴桃、梨、胡桃、苹果等。
●蔬菜：莴苣、菠菜、龙须菜、花椰菜、油菜、小白菜、青菜、扁豆、豆荚、西红柿、胡萝卜、南瓜、蘑菇等。
●豆类：黄豆、豆制品、核桃、腰果、栗子、杏仁、松子等。
●动物：动物的肝脏、肾脏、禽肉及蛋类，如猪肝、牛肉、羊肉、鸡肉、蛋黄等。
●谷物：全麦面粉、大麦、米糠、小麦胚芽、糙米等。
4、叶酸的药物治疗
由于普通人群（非妊娠、非哺乳期）正常膳食摄入很难获取＞0.4mg/d的叶酸，所以药物补充很重要。《Ｈ型高血压诊断与治疗专家共识》指出每天补充0.8mg的叶酸具有最佳的降低Hcy的作用。
目前市场上叶酸片剂主要有2种规格：0.4mg /片、5mg/片
●规格为5mg/片，主要用于治疗巨幼红细胞贫血，如果按照一次1~2片，一天3次的方法服用，每天的叶酸摄入量在15mg~30mg，远远大于共识推荐的0.8mg。长期过量服用可能会出现失眠、腹泻等问题。
●规格为每片0.4mg /片，主要用于孕妇补充叶酸：围孕期（妊娠期、哺乳期）用于预防胎儿先天性神经管畸形，这种比较适合H型高血压患者使用。
一些复合维生素片也含有叶酸，含量在0.4~0.6mg之间的也可以选用。
5、药物联合治疗主要有以下两种方案
①ACEI或ARB+叶酸
肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂类药物与叶酸联合使用在降低心脑血管事件上具有协同作用，可选RAAS系统抑制剂（ACEI或ARB）联合叶酸治疗。
从治疗依从性以及经济效益比出发对能够耐受者，可考虑选用含有0.8mg叶酸的固定复方制剂降压药物，如马来酸依那普利叶酸片。其中依那普利（ACEI）可降低血压，叶酸可降低血浆Hcy水平、升高叶酸水平。马来酸依那普利叶酸片通常推荐起始剂量为每日5mg/0.4mg，根据患者的反应调整给药剂量，可逐渐调至每日10mg/0.8mg。肝肾功能异常患者和老年患者酌情减量或遵医嘱。
特别提醒：口服马来酸依那普利叶酸片主要不良反应包括咳嗽，恶心，偶见血管神经性水肿，头痛，踝部水肿，肌肉疼痛等。
②其他类型降压药+叶酸
不同种类的降压药物有不同的强适应症。单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病的高血压患者，当伴有同型半胱氨酸（Hcy）升高时，应考虑选用钙离子通道阻滞剂+叶酸。
温馨提示：
如果被确诊为H型高血压，不要拒绝医生给你提出的补充叶酸和维生素B族治疗方案，忽视高同型半胱氨酸对血管造成的危害，务必在控制高血压的同时降低血液同型半胱氨酸浓度，并定期监测其浓度，使之保持在正常范围，尽量使心血管事件的危险远离你的身体。
参考文献
[1] 胡大一, 徐希平. 有效控制"H型"高血压——预防卒中的新思路[J]. 中华内科杂志, 2008, 47(12): 976-977.
[2] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2018年修订版[J]. 心脑血管病防治, 2019, 2(1): 1-44.
[3] H型高血压诊断与治疗专家共识[J]. 中华高血压杂志, 2016, 24(2): 123-126
[4] 聂鹏. 马来酸依那普利叶酸片治疗H型高血压的疗效观察[J]. 中国社区医师, 2018, (1): 24-24.