如何让药品价格更合理，使用更可及？代表委员们出了这些招

全国人大代表、

浙江省人民医院院长 葛明华

药品供应保障是社会热点、医改核心、相关部委的工作重点，过去一年成效显著，在药品降价保质保供上也越来越接近老百姓的期待。

虽然改革取得了很大的成效，但是目前仍有许多问题需要关注。今后，国家药品集中招标采购，应当进一步扩大试点范围，加大力度；药品一致性评价工作进展不及预期，要积极推进，但也要严格审查，确保“一致性”经得起检验；医院要严格按照权威的指南推进临床路径工作，从而实现科学合理用药；对肿瘤患者的分级诊疗，要实现科学转诊，从而最大程度提升治疗效果。

应对肿瘤防治的挑战，既要关注肿瘤患者的用药保障，也要关注他们的生活质量，避免过度医疗。同时，对其他重特大疾病、罕见病、先天性残疾等患者，也要加大关爱的力度，通过改革更好地满足他们的治疗和健康需求。

公立医院取消药品加成后，药品价格下降。但同时，医疗服务价格调整在各地出现进展不一的情况。实际工作中还发现，在实行药品采购“两票制”以后，已经中标的药品有时会断供，而没有中标的品种又面临临床使用的诸多麻烦。因此，政府应进一步调整完善管理体制机制，出台保障患者用药权益的宏观政策，解决临时采购比较多、中标产品供应不上的问题。

同时，国家基本药物目录也应动态调整、适时更新，确保药物的可及性。要鼓励抗癌药、民族医药研发，在确保科学性的同时，在审评审批上进一步简化程序、缩短时间，从而减少药价当中的研发成本。国家药品价格政策的落地问题也要尽快解决，要因地制宜，从有利于患者治疗的角度加强监管。

保障肿瘤患者用药，还有很多工作需要继续推进。

一是继续开展抗癌药进入医保专项谈判工作，让更多患者获益。二是改革药占比考核指标，随着国务院关于三级公立医院绩效考核的文件出台，相信今后的考核体系会越来越科学。三是在恶性肿瘤治疗领域推进靶向药、基因检测、细胞治疗等药物和技术的研发转化，通过出台相关管理细则加以监管和引导。四是调整日间手术、日间化疗的医保报销范围和比例，真正实现医患保三方共赢。五是通过政策的调整，促进医院积极运用中医适宜技术，提高肿瘤患者的生存质量。

当前，在儿童用药方面确实有一些利好消息，比如儿童用药在国家基本用药目录中不断增加，糖尿病、高血压门诊治疗纳入医保报销范围，儿童基本用药目录正在研究制定，17种抗癌药纳入医保报销目录。但就目前儿童用药的现状来看，整体依然面临着“四少三多”的问题：儿童专用药品少、适用的剂型少、适应的规格少、生产厂家少，用药风险高（超说明书用药等）、不良反应高、资源浪费环境污染高（5毫克的药可能只用1毫克）。

对此，国家及相关部门应高度重视，通过政策倾斜和引导，鼓励药品生产企业研发申报儿童专用药品，满足临床用药需求。同时，对药品管理法及相关政策作出调整，出台相应的指导原则或者指南，解决目前普遍存在的儿童超说明书用药问题。展望未来，我们相信，在各方推动下，儿童用药将会获得更好的保障。 

李克强总理在政府工作报告中回顾2018年工作时提到，“17种抗癌药大幅降价并纳入国家医保目录”，这体现了国家对于癌症等重大疾病患者的关爱，也展现出国家对于推进药品降价保供工作的决心。

2018年10月，国家医疗保障局将12个实体肿瘤药和5个血液肿瘤药纳入医保报销目录，与平均零售价相比，平均降幅达56.7%。然而，尽管降价幅度很大，但是有些药品价格仍然不低。如何保障17种抗癌药进入医院、用到患者身上，又不引起药物滥用、医保资金受冲击等问题，考验各方智慧。

目前，重庆的做法是17种抗癌药不列入药占比考核，不列入医保总额控制范围，年底单独清算。在开药环节，副高级职称及以上的医生才有处方权，患者在处方经医院医保部门、市医保部门审批，确认适应证后才可以取药。例如，西妥昔单抗规定适应证为转移性结肠癌，需RAS基因检测确定后才可以使用医保支付。

另外，建议制定靶向药物临床使用指南，使靶向药物能够用在刀刃上，实现效益最大化。这也是目前我国药品使用的薄弱环节。

目前，靶向药物大致分为大分子抗体类和小分子靶向类，但疗效、价格不完全成正比，对于临床应用的有效性也不太好把控。因此，建议针对靶向药建立一套完善的、行之有效的管理体系和机制。什么情况下使用靶向药，以及用药前是否进行了专业的基因检测等，都要有明确标准、谨慎对待。

同时，建议建立靶向药物评价机制。加强对药物相关指南、规范、共识的研究，在制定过程中避开利益相关方，由国家卫生健康主管部门授权有资质的行业学会协会开展相关工作。严格控制肿瘤治疗中的辅助用药比例。在中药应用于临床之前，进行科学完整的临床试验，切实保证安全性和有效性，切忌夸大或忽视中医药在肿瘤治疗方面的作用。

除此之外，抗肿瘤药临床规范化应用还需要得到更多重视。目前，我国在国家层面已经制定了相关规范和指南，但在实际落地中还存在不少问题，尤其是县级以下的基层医疗机构需要得到规范化指导和管理。

国家将抗癌药纳入医保后，还要推动政策进一步落地，让百姓真正受益。第一，不能因为医保基金要“控制总数”而使患者不能得实惠；第二，要改变药占比对医院的刚性约束，避免医院各个层面因受药占比制约，不敢用抗癌药；第三，要尽快规范靶向药使用，明确使用标准。

除了打通抗癌药进医保的“最后一公里”，还要优化和完善我国临床用药的评价体系。目前，医疗机构在药品发生不良反应后，主要将情况上报药品管理部门，相关部门会对不良反应进行登记，但并没有对生产企业的生产流程、药品辅料等提出改进建议。事实上，我们更需要透过药品不良反应，发现药物质量是否存在问题，分析是否需要终止应用，得到明确改进建议。而做到这些需要国家建立相关机制，在医疗机构收集更多用药信息，同时鼓励医务人员真实、完整地反馈药品临床使用情况。只有这样，安全、科学、合理用药才能得到更好保障。

中国是发展中国家，不可能完全用西方现代医学发展成果来满足近14亿人口的卫生健康需求，而应建立起具有中国特色的医疗卫生体系。这其中的一项重要内容，就是把大力发展中医药事业作为建立中国特色医疗卫生体系的战略目标来抓。

事实上，“中医方案”能在最大程度上减少晚期肿瘤病人因治疗和疾病本身引起的生活质量下降，延长带瘤生存期。遗憾的是，在广大晚期肿瘤患者中，中西并重规范治疗没有得到很好的研究与推广。我们在北京市的一项医保调研发现，中草药治疗结直肠癌的药物费用仅占全部费用的4%，有很大的提升空间。同时，我们探索在门诊开展由肿瘤多学科、药剂科、营养科、康复科和相关共病内科组成的多学科团队，给患者开出长期“康复处方”，包括随访、运动、营养、药物等建议。但这些工作目前缺少收费标准，缺乏可持续开展的动力和机制。

国家相关文件明确，要坚持中西医并重方针，中医药应当发挥在治未病中的主导作用、在重大疾病治疗中的协同作用、在疾病康复中的核心作用。建议加上一条，即要发挥中医药在疑难复杂疾病治疗中的特殊作用。针对那些难以治愈、花费又高的疾病，要大力提倡靶向药加中医治疗。这样既能给医保节约费用，又能让更多老百姓受益。

近年来，国家出台了很多药品政策，如降低药品价格、抗癌药纳入医保、加快药品审批等。作为临床一线医生，我认为接下来还有很多工作要做。

首先，应该加强对肿瘤医师的规范化培训，指导医生遵循合理用药指南进行科学诊疗。因为不是所有的恶性肿瘤使用靶向药物都会取得效果，培训有助于医生在疗效与患者负担之间找到平衡。其次，在批准药物适应证时要参考临床研究的结果，当前国内基因检测并没有完全普及，可以借鉴参考国外临床数据和最新进展。此外，应保障医生相关权利，让医生能够更安心地为病人治病。