案例！病历修改30余处，医院赔偿22万

案情简介

患者王某，男，80岁，因发烧三天加重到中医院处住院治疗，中医诊断：发热、外感发热、风寒型；西医诊断：急性肺炎、脑梗塞后遗症、糖尿病、高血压病。入院第3日下午4时20分，患者病情骤变，呼吸、心跳骤停，抢救无效，于当晚10时许死亡。患者家属认为中医院在对患者在抢救过程中措施不力，向卫生局投诉，卫生局复印了患者的病案（以下称《卫生局病案》）。一月后患者家属复印了病案（以下称《医院病案》），经对比两套病案后发现《医院病案》上涂改30多处，患方遂起诉到法院。诉讼中医院对此的解释为：卫生局把病历复印后，医院在病历归档时审查发现“愈后不良”中的“愈”写错了，就更正为“预”，当时更改人员有点紧张，打翻了墨水瓶，三测表被弄脏，所以就对照病历又重新填写了三测表，后将原件扔掉。法院委托司法鉴定中心进行司法鉴定，患方认为医院非法修改、伪造、篡改病历30多处，病历不真实、不能作为司法鉴定送检材料及证据进行司法鉴定，司法鉴定中心将委托鉴定退回，无法鉴定。

法律简析

病历是处理医疗纠纷最直接、最重要的书面证据，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。在医疗纠纷争议案件中，病历作为最原始的医疗文书资料，往往是医患双方关注及争论的焦点，也是法院作为责任判定的重要依据之一。医疗质量安全核心制度要点明确规定，医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限；实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度；医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

病历书写过程中，难免出现笔误等需要修改之处，医疗机构对于病历的修改，应严格按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》的要求进行，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。对于电子病历的修改则要遵循《电子病历应用管理规范（试行）》的规定，电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。并且电子病历在归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，须经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹，实践中还应保存好医务部门批准的手续，避免在诉讼中因无法举证举证将己方陷于不利的地位。

《侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。病历是医疗机构对患者进行诊疗的原始资料，严禁医务人员随意进行修改，确需修改时要严格按照病历书写规范的要求进行，本案中的病历中出现了30余处更改，且医院又没有保留更改前的原件，出现了两套不同的《病案》。医院这一做法，直接导致法院对其病历的严肃性、真实性产生质疑。《侵权责任法》第六十一条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”由于医院出具有两套《病案》，其真实性无法确认，致使司法鉴定无法进行，其在诉讼中承担过错责任是不可避免的。

法院判决

一审判决认为：病案是很重要的原始资料，严禁任何人涂改、伪造、隐匿和销毁，医务人员认为确有必要对病案进行追记或补充时，只能另写病程记录。中医院对患者的诊程过程中对病案上的《三测表》进行了涂改，与《卫生局病案》中的《三测表》对比之后出现30余处更改，且又没有保留更改前《三测表》原件，出现了两套不同的《病案》，真实性无法确认，致使无法进行司法鉴定。因此，中医院应当承担全部责任，赔偿患方医药费、丧葬费、死亡赔偿金等13万余元，精神损害抚慰金8万元，共计人民币21万余元。

双方不服提起上诉，患方认为精神损害抚慰金赔偿较低，医院认为患者80岁高龄，既往有高血压、脑梗塞、脑出血、糖尿病及反复肺部感染史等后遗证。患者出现高热又拖延三天没有及时就诊，病情加重才就诊，这是最终抢救无效死亡的直接原因。二审法院认为一审认定事实清楚，但患者死亡对其家属造成精神伤害较大，判决医院赔偿精神损害抚慰金9万元，其余维持原判，共计赔偿患方人民币22万余元。

来源：医法汇

编辑：卫生健康界

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精彩回顾

与实操指导暨医疗卫生机构巡察整改实操培训班

一、培训时间

2019年8月17-18日

二、培训地点

广州市

三、培训内容

（一）卫生健康系统经济责任审计实操指导

1.《党政主要领导干部和国有企事业单位主要领导人员经济责任审计规定》解读

2.卫生健康系统主要负责人经济责任审计实操指导与案例分析

3.卫生健康系统常见的违反法律法规行为的表现形式、审查方法及适用的法律法规导向

（二）卫生健康系统党风廉政行风建设的主要问题剖析与案例分析及整改落实措施

1.政治建设方面

2.思想建设方面

3.组织建设方面

4.作风建设方面

5.纪律建设方面

6.反腐败工作案例分析

（三）巡察反馈问题整改实操指导

1.医院党委与行政领导班子议事决策制度分享

2.病历病案质量检查问题及整改措施

3.高值医用耗材和检验试剂的规范管理

4.临床路径管理经验介绍

5.重要岗位轮岗经验介绍

6.合理降低耗占比经验介绍

7.医疗卫生单位收支规范化管理经验介绍

8.医疗卫生单位采购规范化管理经验介绍

9.医疗卫生单位资产规范化管理经验介绍

10.医疗卫生单位建设项目规范化管理经验介绍

11.医疗卫生单位合同规范化管理经验介绍

12.单位纪委、监察、审计部门规范履责经验介绍

13.巡察反馈意见整改工作方案介绍

14.反腐败工作方面

（四）三级医疗机构巡察整改落实措施与经验分享

四、培训证书及学分

本次培训班将邀请国内权威专家作专题报告，并邀请三甲医院相关专家进行实操案例分析与经验分享。参训学员经考核合格者授予国家级Ⅰ类继续医学教育学分10分，并颁发培训结业证书。

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