警醒！一封举报信牵出巨额医院套保案

“连五保户、低保户的‘救命钱’也不放过，这样的医院干部就该受到严惩！”今年年初，湖北省广水市第二人民医院（以下简称“二医院”）党委委员、副院长李国清因贪污罪、玩忽职守罪数罪并罚一审被判处有期徒刑5年。消息发布后，当地群众议论纷纷。

经查，李国清在分管广水市二医院第二门诊部（以下简称“二部”）期间，伙同韩以斌等人，采取开“阴阳处方”、虚增药品等手段，套取医保资金共计900余万元，个人从中获利21.641万元，给国家医保基金造成严重损失。

李国清是如何伙同他人，套取巨额医保资金的？相关部门的监管责任，为何没能切实履行？事情还要从一封举报信说起——

林菲 绘 

“身为公立医院领导干部，李国清在分管市二医院二部期间，利用职务便利伙同他人骗取医保资金，还多次收受他人贿赂……”2018年7月，一封针对李国清的实名举报信寄到了广水市纪委监委。

“举报信内容表现出群众强烈不满。现在对五保户、低保户帮扶救助政策的监管力度这么大，竟然还敢顶风违纪？这种侵害群众利益的行为，一定要追查到底。”接到举报信后，广水市纪委监委立即成立专案组进行核实。

专案组首先从李国清受贿线索查起，很快锁定了案件关键证人吴某。“吴某是李国清骗保案合伙人之一，曾多次参与骗保。为防止证人串供，在掌握吴某参与骗保证据后，专案组立即商请当地公安部门参与案件协助调查，并对其采取了强制措施。”调查组相关负责人介绍。

“实施套保行为，要从2012年8月上级主管部门批准成立二部说起。二部名义上是分院，实际上实行的是自主经营、独立核算模式，可设立住院病床，收治住院病人，接受二医院监督管理，由李国清负责日常经营。”吴某交代，李国清接手二部后，又将承包权交给了他和医院停薪留职医生韩以斌，后来随着“医养结合”项目上马，共同的利益让他们成为合作伙伴。

“李国清从什么时候开始受贿？”“为什么6年来没人察觉？”面对调查人员的再三追问，吴某坦白了他和韩以斌向李国清行贿的事实。“2015年10月底，为共同获利，李国清亲自出马让二部原来的3名股东退股，由我和二部原大股东韩以斌参与经营。为表示感谢，我们送给他15%的干股，并以每月领取1万余元工资的方式让他参与二部经营管理。李国清是个小心谨慎的人，直接送钱送物他不会要，所以让他入股分红。”

李国清受贿问题，由此浮出水面。随即，广水市纪委监委对李国清涉嫌受贿问题进行立案调查。随着调查的逐步深入，李国清伙同吴某和韩以斌套取巨额医保资金的违纪违法问题一一曝光。

韩以斌和吴某经营二部后，发现效益并不好，挣钱并非他们想得那么容易。

如何找到挣钱的路子？李国清绞尽脑汁，终于想到一个好办法。有一次，李国清发现一家福利院的高龄五保户到院就医十分困难。他顿时有了一个“金点子”，二部何不通过“医养结合”的方式向福利院五保户敞开大门呢？

李国清立即将自己的想法告诉了韩以斌和吴某，二人双手赞成。

意见统一了，李国清开始为“医养结合”项目寻求民政部门的支持。“‘医养结合’的实施既能提升医院的效益，又能给福利院集中供养的五保户提供一条龙医疗救助服务，可谓双赢。”李国清找到该市民政部门领导表达了自己的想法，很快得到支持。

“医养结合”是指医疗资源与养老资源相结合，实现社会资源利用的最大化。谁承想，“医养结合”从一开始就成了韩以斌和吴某大肆敛财的工具。“为迅速打通‘医养结合’通道，吴某每天找专车接送广水市各福利院的五保户住院，不管是有病的还是没病的，免费吃住。”办案人员介绍，病源扩大后，韩以斌负责定期召集医生助理、医生开会，指使医生助理开具“阴阳处方”（即对病人开具真实的处方，对上级主管部门开具虚增用药处方），以此套取医保资金。

为实施套保行为，韩以斌从如何收取住院费、药品费和申请报销、入账平账等层面制定了“四条原则”，并每天坚持在电脑前“坐镇指挥”。“对病人住院费用偏低的，立即要求管床医生增加药品费用；对于病人住院费用达到报销额度的，立即要求管床医生安排病人出院；对于虚增后的处方，立即要求财务人员录入电脑，并向新农合和医保申请报销；对药房电脑上药品库存出现零或负数的，立即要求医生助理虚增药品数量，虚开发票平账。”韩以斌正是靠着这“四条原则”将真金白银装进私囊。

对此，收人好处的李国清漠然处之、放纵不管。

令韩以斌等人意想不到的是，“医养结合”的金点子，很快就吸引了民营医院的注意。2015年初，广水市部分民营医院嗅到了套保“商机”，他们将城区福利院的五保老人当成“唐僧肉”，疯狂抢夺，有的民营医院甚至花钱招揽五保户住院，导致二部病源越来越少。

五保户为何成为医院的“香饽饽”？原因很简单，五保户住院，不仅可以享受到医保报销的各项政策，而且在一般报销比例基础上还有优惠，医院可以报回更多医保资金。同时，五保户住院自付部分由民政部门报销，一分钱不用出，医院则可从多个渠道报回资金，比利用其他人套保要划算得多。另外，帮五保户免费治疗，还能为医院赚得一个好名声，这也使利用五保户套保更加隐蔽。

在这场争夺五保户病源的大战中，李国清使出了“迂回战术”。城区的五保户丢失了，就从乡镇找回来。在李国清的策划下，二部联合民政部门召开了全市“医养结合”推进会，此次会议帮助二部全面打开了各乡镇的大门。“通过各乡镇民政办主任、村书记做工作，二部的市场很快就开发到分散供养五保老人的家门口，不到两年时间收治住院人数就达到了2899人次。”李国清接受调查时说。

病源有了，如何让医保资金报销顺畅，李国清指使韩以斌“以钱开路”，先后送给广水市医保局时任局长张正安4.5万元红包。在张正安的帮助下，二部的医保报销资金总能顺利到账。

可是，长期虚假治疗致使二部购买药品的金额与医保新农合报销药品的金额相差甚远，如何逃避监管？李国清又指使韩以斌先后找到某药业公司虚开发票60余万元，用于冲销因长期虚假治疗导致200余万元的巨大药品库存差额。

在掌握李国清大量违纪违法事实后，2018年5月30日，广水市纪委监委依法对李国清采取留置措施。

“我是无辜的，我只存在违纪行为，没有违法犯罪，套保行为都是他们背着我干的，与我无关……”一开始，面对调查组的询问，李国清本能地试图以偏概全、掩饰违法问题。

办案人员坚持思想引导，一步步打动了李国清。“纪委干部耐心给我做思想工作，还针对我的呼吸道疾病专门为我买来了呼吸机，将心比心，我一定如实交代问题……”在政策的感召和办案人员的关心下，李国清开始交代个人违纪问题，但仍试图隐藏犯罪行为。

打破李国清最后一道思想防线的，是摆在他面前的铁证。调查中，办案人员发现，在二部工资花名册上，有三个人的名字“名不符实”，经查实，这三个人名就是李国清用来冒领工资的。另外，在二部的账目上，2015年11月份的一笔60万元进账无法说明来历。据查实，其中的20万元就是以李国清名义入股的资金。

证据面前，李国清的思想防线彻底崩溃，幡然醒悟的他对自己的行为后悔不已。“起初，我对二部经营的事并不‘感冒’，只想在二部清闲几年退休算了。后来，看着韩以斌在医院经营中挣了些钱，渐渐地脑子开始发热了，也想琢磨些‘金点子’，说到底还是自己纪法意识淡薄，导致心存侥幸，私欲无限膨胀，最终成为套保行为的罪魁祸首。”李国清对调查人员坦言。

“李国清把公权力变成自身谋利的工具，这种行为不仅影响了医院的声誉，也损害了党员干部在老百姓心中的形象，必须受到严惩。”广水市纪委监委相关负责人表示。2018年8月23日，广水市纪委监委给予李国清开除党籍、开除公职处分，其涉嫌违法犯罪问题被移送司法机关依法处理。

针对李国清案暴露出的问题，广水市纪委监委坚持以案促改，及时向案发单位下达监察建议书，要求案发单位党委召开专题民主生活会，对落实“两个责任”方面存在的问题进行全面自查，并建立健全规章制度，堵塞监管漏洞。同时，针对案件特点，联合相关部门在全市集中开展医保资金管理使用专项清理工作，重点查处医保机构是否存在套用项目收费、不合理诊疗、诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为，发现公职人员违纪行为及时立案查处。这一套“组合拳”下来，广水市2018年医保资金首次实现了盈余，与往年同比节省资金近亿元。

“针对李国清案暴露出的问题，我们牵头组织了两个小组，在全市民营医院开展自查自纠工作，目前已发现了一批问题及违规资金。下一步，将继续督促整改，及时堵上‘蚁穴’，确保医保基金不被蚕食，还老百姓一份心安。”该市纪委监委相关负责人表示。(黄刚桥 黄磊 赖佳伟)

如何守护好医保基金这个群众的“救命钱”，需要各级各部门共同监管，尤其是各级纪检监察机关要坚持以人民为中心的监督执纪理念，坚持“严”字当头，不断增强人民群众的获得感。

坚持监督不缺位。权力是最大的腐蚀剂。医保基金监管部门，掌管着医保定点合作医疗机构的审核确定、医疗报销额度划分、医疗报销审核拨付以及日常监督检查等权力，个别领导干部被医疗机构“围猎”，利用职务便利为部分医疗机构在提高医保报销额度、通过监管审批方面“铺路架桥”，使得医保基金套取“一路畅通”。李国清案暴露出医保定点医疗机构审批中的制度缺失、监管缺位等问题。作为纪检监察机关，要履行好监督的再监督责任，推动医保基金监管部门认真履行好监管职责，加强日常规范管理，把权力关进制度的笼子；要督促医保部门、卫生健康、公安、市场监管等部门，联合开展套保骗保专项治理行动，使医保基金运行更加安全；要善用大数据监督手段，发动参保人自觉守护“救命钱”，在全社会形成良性互动、理性制衡、有序参与和有力监督的良好局面。

坚持惩治不手软。打击套保骗保行为，必须以雷霆之势、铁腕之力，实施严格惩治。纪检监察机关要对涉及医保领域腐败案件深挖细查、严查重处，把医保领域腐败问题作为重点，坚决向通过虚构住院、挂床住院、伪造病历、过度医疗、内外勾结、伙同他人等方式套保骗保行为“亮剑”，向监管部门履职不力、监管不严造成医保基金被套取骗取的失职渎职行为出击，严肃查处涉案的腐败分子和腐败行为，斩断医疗机构、医保基金监管部门等套取医保基金的利益链条，发挥震慑效应。

坚持教育不放松。要推行曝光制度，坚持“点名道姓”，及时对医保领域查处的案件进行公开通报曝光，达到曝光一个、教育一片、警醒一方的效果。要强化警示教育，扎实开展以案释纪、以案说法、以案明责工作，督促各级各部门针对查处的医保领域典型腐败问题进行一案一剖析、一案一反思、一案一警示，让党员干部受警醒、明底线、知敬畏，筑牢不想腐的堤坝。要开展廉洁从业教育，教育引导医保基金监管人员、医疗机构管理人员、医务人员筑牢廉洁自律防线，让“围猎者”找不到突破口，让权力寻租钻不到空子。

来源：中国纪检监察报、看医界

编辑：卫生健康界

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