血糖正常的糖尿病酮症酸中毒，这是怎么回事？

患者48岁，因“腰痛1周”以“腰椎间盘突出症”收入骨科。既往2型糖尿病病史3年，服用阿卡波糖50mg tid，血糖控制达标。有脂肪肝病史。检查糖化血红蛋白7.0%，肝肾功能、血电解质正常。入院后尿常规示尿酮2+，尿糖+。入院第3天，患者出现乏力、恶心呕吐的症状。血气分析显示PH 7.28，实际HCO3-13.9mmol/L，标准HCO3-12.8mmol/L，血电解质Na+ 133mmol/L，K+ 3.4mmol/L，血糖8.0mmol/L。追问病史，患者近2日大量饮白酒。

诊断考虑血糖正常的糖尿病酮症酸中毒(EDKA)。血糖正常的DKA，这是怎么回事?……

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病常见的急性并发症，诊断上并不困难，包括：血糖高于13.9mmol/L，代谢性酸中毒，尿酮或血酮阳性。但是在某些情况下，DKA也可能漏诊!

什么是EDKA

EDKA被定义血糖<11.1mmol/L、发生代谢性酸中毒、尿酮或血酮阳性。由此可见，EDKA与DKA的不同，在于血糖的高低。无论是1型糖尿病还是2型糖尿病，都可能发生EDKA，其发生率也并不低。美国临床内分泌医师协会认为血糖正常的DKA是易被误解的术语，建议使用“低于预期血糖水平的DKA”来替代。

糖尿病患者EDKA时血糖为何正常或仅轻度升高?潜在机制在于：空腹状态下肝糖的输出减少;

与DKA的发生存在诱因一样，糖尿病患者发生EDKA的诱因也是众多，包括饥饿、低热量饮食、过度饮酒、妊娠、合并慢性肝病、胰岛素剂量减少等。使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)也是诱因之一，但非常罕见。所以过度饮酒是本例患者发生EDKA的诱因。

为什么EDKA容易“漏网”

EDKA患者的症状可表现头晕、恶心呕吐、脱水、腹痛等症状，EDKA患者血糖正常或轻度升高，往往掩盖DKA的症状，容易导致漏诊。应立即检测血糖、血酮、尿糖、尿酮，同时抽血查血糖、血酮、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析等以肯定或排除本病。鉴别诊断包括：

DKA：DKA患者症状脱水、酸中毒症状更明显，与EDKA在血糖上容易区别;

糖尿病酮症：在EDKA发展过程中，当患者对酸碱平衡处于代偿阶段，可仅表现为酮症，没有酸中毒。

其它疾病：急性胰腺炎、乳酸酸中毒也可致呕吐、腹痛等症状，与糖尿病并存的尿毒症等，通过上述实验室检查可以帮助鉴别。

总结：EDKA并不少见，是蛰伏在我们身边的杀手，容易漏诊，必须提高警惕。