萬和堂[√]-慢病常识-一种降压药没用时常需联合用药！怎样才能选到合适的联合方案？

高血压的发病机制很复杂。概括来讲主要包括“肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)”异常(血管异常收缩)、交感神经系统激活(心率过快)、血容量异常(水钠潴留)这3种。

常用的降压药包括5类，除地平类外均是作用于其中的一种降压机制，降压效果有限，常不能达标。临床统计数据显示，单药血压达标率不到50%。单药降至140/90mmHg的比例仅为39%，降至<135/85mmHg的更是少于20%。

沙坦类：血管收缩受血管紧张素的控制。血管平滑肌细胞上的受体与血管紧张素结合后，便会收缩。沙坦类降压药可以伪装成血管紧张素，与受体结合，使真正的血管紧张素无法发挥作用，从而降低血压。

普利类：普利类降压药会阻碍肾素转换成血管紧张素所需酶的活性，从而直接降低血管紧张素的合成量，降低血压。

利尿剂可阻碍肾小管重吸收水和钠，增加排尿量，从而减少血容量降血压。就好比是给气球放气。目前以噻嗪类利尿剂为主，下文所指的利尿剂专指噻嗪类。

心脏跳动受交感神经的控制。紧张状态、心理压力大等情况下，交感神经兴奋，心率快，血压容易升高。交感神经支配心肌需要有个中间人β受体。若阻滞它发挥作用，便可降低心率，从而减少心输出量，降低血压。

除上述4种药物外，最常用的还有地平类药物(CCB)。它能减少血管平滑肌细胞及心肌细胞收缩所依赖的钙离子浓度。从而舒张血管、降低心输出量。此外，它还可轻度利尿。综合了上述3种机制的作用，降压效果明显。

按照分子的结构不同，地平类又可分为以硝苯地平、氨氯地平为代表的二氢吡啶类和维拉帕米为代表的非二氢吡啶类。下文的地平专指二氢吡啶类。

RASI(沙坦普利都是)和CCB的联合是一种互补的降压方案。这两类药均能引起血管舒张，但CCB主要引起动脉血管舒张，而RASI中的沙坦类对静脉也有舒张作用。

两者的协同效应：CCB有利尿和排钠的作用，可进一步加强RASI的降压作用。CCB服用时常会代偿性激活交感神经系统和RAS系统，这将反过来削弱CCB的降压效果。而联合RASI则能阻断RAS从而抵消这种作用。此外，沙坦类通过舒张静脉可减少CCB引起的踝部水肿问题。

适合人群：RASI可减少心力衰竭、保护肾功能，CCB能抗动脉粥样硬化、减少心肌缺血，故此方案可更全面保护器官，适合有心肌梗死病史、做过冠状动脉手术、不稳定型心绞痛患者。

该方案同时针对RAS系统和血容量这两种机制，降压效果可互相叠加，作用明显。

两者的协同效应：由于利尿剂可降排钠，故可同步降低血管平滑肌内的纳浓度。细胞便会用内部的钙来换来钠，维持钠浓度。这会使细胞内的钙减少，从而增强RASI的扩张血管作用。同时，RASI还可减少利尿剂所致的肾素-血管紧张素系统的激活和低血钾等不良反应。

适合人群：可预防脑卒中、心血管死亡风险、糖尿病患者心血管死亡和肾脏并发症风险。适合重度高血压、单纯收缩期高血压、老年高血压、盐敏感性高血压、合并糖尿病或肥胖的高血压。

此方案可对交感神经与容量机制进行双重阻断，降压效果明显。此外，β受体阻滞剂可抑制地平类扩张血管所致的反射性交感神经兴奋，而CCB可抑制由于长期使用β受体阻滞剂所致的外周动脉阻力增强。

β受体阻滞剂可抑制交感活性，进而能抑制利尿剂所致的交感神经系统激活。而利尿剂可以抵消长期使用β受体阻滞剂所致的水钠潴留副作用。

不过，该方案虽有较好的降压效果，但可能增加糖代谢异常和性功能障碍的风险。因此不推荐有糖尿病、糖耐量异常的高血压患者。

β受体阻滞剂可降低肾素水平，进而减弱ACEI的作用，降压幅度很有限。但从靶器官保护的角度看，β受体阻滞剂与RASI的联合是目前推荐用于高血压合并冠心病或心力衰竭的标准治疗方案。

此外，沙坦或普利对糖代谢的有利作用，可抵消β受体阻滞剂对血糖的不利影响。

沙坦(ARB)和普利(ACEI)均隶属于RAS系统抑制剂，联合应用并不会带来额外的降压收益，反而显著增加了不良反应的风险。

该联合用药方案可抑制房室传导，导致严重行动过缓或心脏传导阻滞。对老年人，有病态窦房结综合征、传导阻滞者慎用或忌用。