图解荨麻疹药物选择和治疗方案
来源: 居民大病医保/lypicc365
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荨麻疹是由皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加引起的一种局限性水肿反应，肥大细胞是荨麻疹发病中关键的效应细胞。临床主要表现为风团和/或血管性水肿，风团的大小和形态不一，多伴有瘙痒。
一、去因治疗
外源性原因多为一过性，如食物、食物添加剂、蚊虫叮咬、中药、化药、生物制品。内源性原因多为持续性，如慢性隐匿性感染、炎症性肠病、风湿热、维生素D缺乏、劳累、精神紧张等。注意，阿司匹林等非甾体抗炎药，依那普利等“普利类”降压药可能会引起荨麻疹。抗幽门螺杆菌治疗，对与幽门螺杆菌相关性胃炎有关的荨麻疹有一定疗效。部分慢性荨麻疹可能是鸡蛋、海鲜、吸烟等引起的。过敏原检查、食物日记、戒烟，是寻找过敏原的有效方法。荨麻疹患者一般不需要忌口，但需要戒酒。洗澡时水温一般控制在40℃以下。对于轻中度荨麻疹患者，首选第二代非镇静抗组胺药。在明确并去除病因以及口服抗组胺药不能有效控制症状时，可选择使用糖皮质激素。
对于重症或伴有喉头水肿的荨麻疹患者，选择静脉或肌内注射地塞米松。对于急性荨麻疹伴休克或严重的荨麻疹伴血管性水肿患者，选择1:1000肾上腺素注射液0.2~0.4ml肌内或皮下注射。慢性荨麻疹是指风团每天发作或间歇发作，持续时间>6周。首选第二代非镇静抗组胺药（见下表），治疗有效后逐渐减少剂量，以达到有效控制风团发作为标准，以最小的剂量维持治疗。慢性荨麻疹疗程一般不少于1个月，必要时可延长至3~6个月，或更长时间。第一代抗组胺药治疗荨麻疹的疗效确切，但中枢镇静、抗胆碱能作用等不良反应限制其临床应用，因此不作为一线选择。第二代抗组胺药常规剂量使用1~2周后不能有效控制症状时，考虑到不同个体或荨麻疹类型对治疗反应的差异，可更换抗组胺药品种，或联合其他第二代抗组胺药以提高抗炎作用，或联合第一代抗组胺药睡前服用以延长患者睡眠时间，或在获得患者知情同意情况下将原抗组胺药增加2～4倍剂量。雷公藤多甙片，每日1～1.5mg/kg，分3次口服，使用时需注意对造血系统的抑制、肝脏的损伤及生殖毒性等不良反应。环孢素，每日3.5mg/kg，分2～3次口服，因其不良反应发生率高，只用于严重的、对任何剂量抗组胺药均无效的患者。奥马珠单抗（抗IgE单抗），对多数难治性慢性荨麻疹有较好疗效，推荐按150~300mg剂量皮下注射，每4周注射1次。糖皮质激素，适用于上述治疗效果不佳的患者。一般建议口服泼尼松0.3~0.5mg/kg/d，或相当剂量的其他糖皮质激素，好转后逐渐减量，通常疗程不超过2周。第一代抗组胺药具有较强的镇静作用，影响觉醒功能和认知功能，只能作为二线治疗药物使用。异丙嗪具有潜在的致死性的呼吸抑制作用，2岁以下儿童禁用。第二代抗组胺药，也需注意年龄限制。大多数第二代抗组胺药药品说明书提示只能用于≥2岁儿童。《抗组胺药在皮肤科应用专家共识》认为，＞6个月幼儿可使用西替利嗪及氯雷他定是安全的。常规剂量治疗无效时，在患者监护人知情同意的情况下，可酌情增加第二代抗组胺药的剂量，需按体重调整。老年人优先选用二代抗组胺药，以避免一代抗组胺药可能导致的中枢抑制作用和抗胆碱作用，防止由此引起的跌倒风险及青光眼、排尿困难等不良反应。若必须采用抗组胺药治疗时，应告知患者目前无绝对安全可靠的药物。在权衡利弊情况下，可选择相对安全可靠的第二代抗组胺药，如氯雷他定、西替利嗪和左西替利嗪。哺乳期也首选无镇静作用的第二代抗组胺药。因为第一代抗组胺药可能引起婴儿食欲降低和嗜睡等反应，应避免使用。- END -