苍南医保改革取得新突破 总额付费办法对症“看病贵” 问题

日前，苍南县人民医院医共体、中医院医共体、第二人民医院医共体、第三人民医院医共体，分别与县医疗保障局签订医保基金总额付费管理协议，对医院医保基金总额进行限定。由此，医务人员需根据病人实际病情，通过减少药量、缩短住院天数、去掉不必要检查等，合理控制每笔医疗服务项目费用，避免年度医保费用超出限定总额。

据了解，当前部分医院仍存在过度配药、过度治疗检查等现象，不仅造成医疗费用不合理增长、群众“看病贵”等问题，还加大了医保基金运行压力。苍南县医疗保障局局长陈瑞燕介绍，近年来苍南医保支出每年递增约13%。为破解这些难题，县医保局今年将医保支付改革作为首要攻坚任务，于6月出台苍南县基本医疗保险费用总额付费管理办法，引导医共体与医务人员合理控制医疗成本，以合理的医疗价格提供更优质的医疗服务。

苍南医保总额付费管理实行“总额包干、结余留用、超支分担”的激励约束机制，采用按月预拨、半年决算和年末清算的方式支付医保基金。县医保局综合考虑苍南年度医保基金可承受能力、医疗服务能力、各医共体发展规划等因素，拟定全县年度医保增长率，并根据各医共体的实际情况确定包干总额。医共体在年度结算时，只要医保实际发生费用未超出包干总额，同时满足参保人个人自费率不高于上一年度、门诊人数和出院人数不低于上一年度等条件，将从包干总额中结余的部分基金做为留用的激励资金。如果超出包干总额，超出部分由医保局与医共体按照一定比例分担，例如超出基金包干总额10%及以下，超出部分的50%由医保局支付，其余由医共体自行承担。而且，参保人个人自费率同比上年度每增长1%，医共体包干总额超支分担比例将被上调5%；参保人个人自费率同比上年度每减少1%，医共体包干总额结余留用比例将被上调5%。

“实施总额付费制度是为了理顺医疗服务价格、药品、耗材与医疗服务技术之间的关系，倒逼医共体进一步规范医疗行为，化解过度治疗、药价虚高等问题，把有限的医保基金用在刀刃上，让医保基金实现可持续发展。”陈瑞燕介绍，实行医保基金总额限定制度将有效抑制医保基金支出不合理增长，预计今年全县医保支出相比去年可节省4800多万元。

据介绍，实行医保基金总额付费管理是苍南医保支付方式改革的第一步。下一步，苍南将启用医保智能监管和审核平台，以信息化技术加强对医疗服务行为的监管；出台医疗服务价格调整方案，以医保改革撬动医药、医保、医疗“三医联动改革”，满足群众基本医疗需求，促进医药卫生事业健康发展。