谁也不能保证每件事情做得十全十美，只是如果是普通的事出了错儿，我们大可以说“知错能改，善莫大焉”，可是换成医生就没那么简单了。医生面对的是患者，一次微小的错误可能就要付出整个生命做代价！

我想起多年前参加某学术会，组委会给我的命题是“最糟糕的一个病例”。我接到任务后辗转反侧，同事建议我“这不是什么光彩的事，干脆推掉吧”。可后来我仔细想，做医生的哪有没误诊、漏诊的经历，只要能够吃一堑长一智，即使被看成反面教材也能警醒后人呐！

这个病例的主角是一位50岁的女性糖尿病患者，因突发心梗入抢救室抢救。“糟糕”之处在于早前已经有了多次征兆，无奈我当时才疏学浅，以为是更年期或神经官能症未能及时发现，由于误诊耽搁了最佳抢救时机而发展成了大面积心肌梗死并发生了急性心力衰竭。大家就此会问：为什么糖尿病患者发生心梗容易误诊？糖尿病合并心梗的患者又有什么特殊表现？

心梗和糖尿病兼得？

经过医学专家们多年对糖尿病的深入研究，以及对整个心血管领域的广泛认知，已经证实糖尿病就是引发心血管事件的重要危害因素之一！

与吸烟、高血压和高脂血症等危险因素相比，糖尿病最为低调也最易被忽略。来自北京地区心梗方面的临床调研项目，统计发现有三分之二的心梗患者或多或少存在糖尿病。其中很大一部分可以诊断为糖尿病，小部分则是糖耐量异常。

糖尿病是冠心病的“等危症”，也就是说即使糖尿病患者没有冠心病，未来发生主要心血管事件的概率也跟患有冠心病的患者一样，某种意义上说，得了糖尿病就等于得了冠心病。

当然，糖尿病还可以跟其他危险因素“联合作战”，破坏体内健康血管内皮的功能和完整性，同时也让血脂，特别是那些“坏胆固醇”侵入内皮形成动脉粥样斑块。打个比方，就像一个新水龙头（血管），开始它的内面光滑、完整、水流非常通畅。但是由于水质不好（糖尿病、高血脂等）长年累月地侵蚀，导致水管内皮不可避免地长水垢，日积月累致水管完全堵塞——在心脏的血管发生，就直接导致心梗爆发了。

探秘糖尿病性心梗的“伪装”

糖尿病患者由于神经病变，特别是神经末梢病变，会逐渐丧失疼痛敏感性。以至发生了严重的心肌缺血也只能感受到轻微疼痛，更有甚至毫无知觉！临床上糖尿病性心梗患者中约有一半是无痛的，另外还有很多患者描述不清，比如仅仅有胸闷、恶心、呕吐、心悸、眩晕和乏力等非特异性症状。所以说这种“无痛性心梗”极易误诊也是有“道理”的。

当然，纵使糖尿病性心梗伪装得彻底难辨真伪，也总会留下一些蛛丝马迹。

首先，此类心梗起病多突然，如因为争吵、情绪激动、呼吸道感染、手术创伤等各种应激因素而引发心律失常、心衰或休克；

其次，糖尿病本身影响了支配心脏的自主神经系统，使得心脏神经功能紊乱而发病。因此，糖友在休息状态下一旦心率>90次/分钟，就要高度怀疑自主神经功能紊乱的情况；

第三，糖尿病患者从卧位或坐位站立时，如果收缩压下降>30mmHg或舒张压下降>20mmHg，同时伴有头晕、大汗、心慌、视觉模糊等症状，就要注意防治低血压以避免心梗。

哪里跌倒哪里爬起，下不为例

从发病机理上来看，糖尿病被唤作“胰岛素抵抗或高胰岛素血症”似乎更科学，当然结果是相同的——血液中葡萄糖摄取和利用效率下降，引发高血压和脂质代谢异常。所以说针对糖尿病患者的“降脂治疗”非常关键，且要比正常人更为严格！一般来说LDL-C需要控制在2.0mmol/L（100mg/dL）以下。如果该患者同时存在高血压、吸烟及早发冠心病家族史，LDL-C要求更低，需<70mg/dL。

如何预防糖尿病性心梗？患者就诊时要记得测血糖、血压、如果是年纪较大的患者，还应定期进行心电图及运动平板检查，必要时做冠脉螺旋CT和（或）冠脉造影检查。主治医生应当加强对糖尿病性心梗的认识，特别是那些重度糖尿病患者，不应当只满足某一突出症状和体征。一旦发现可疑病例要特别留心，及时检查心电图和心肌酶谱等。

国际糖尿病联盟曾指出：糖尿病患者预防心梗需架好“四驾马车”——饮食、运动、药物和病情监测。也就是说糖尿病患者要尽可能避免高脂饮食、多喝水，适当参加运动（但要避免劳累），平时精神放松并理性看待病情，降脂药和降糖药及时跟进，病情严重的患者要加强监测，相信只要医患双方携手，类似文章开头的误诊还是能在很大程度上避免的。

糖尿病属于内分泌范畴，心梗属于心血管范畴，但是人是一个整体，所以，我们需要从点到面、由整及细地看待问题。只有全面控制好危险因素，充分提高对病情的认识和监测，才能真正守护好我们的患者。

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