“没想到啊，中成药比例有这么高......”2019新医保目录出台后，某业内人士感叹到。

最新公布的2019版国家医保目录显示，与调整前相比，西药增加了25个，中成药增加83个，是西药的3倍多。在总数上，西药品种1322个、中成药品种1321个（含民族药93个）两者几乎完全持平，各占半壁江山，这是09版、17版国家医保目录以来西药和中药最为接近的一次。

在这次国家医保目录调整之前，中成药领域似乎沉寂了许久，已经很少人去关注了，这一点从一组数据对比上就能体现：自2016年以来，加快审评审批速度的国家药监局一共批准了大约130个新药，但是中药仅有4个。那么，不仅有人要问：为什么新增这么多中成药品种？是要鼓励中成药的临床使用吗？

值得注意的是，8月20日国家医保局印发的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》通知（以下简称《通知》)中，同时也有多项针对中成药的限制。

强调开具中成药处方药的医师资质

《通知》中明确要求，要参照国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室印发的《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药和生物制品）的通知》（国卫办医函〔2019〕558号）的要求，由具有相应资质的医师开具的中成药处方和中药饮片处方，基金方可按规定支付。各统筹地区要建立医保协议医师制度，加强对医师开具处方资格的核定管理。

对于开具中成药处方和中药饮片处方的医师资格，2019年7月1日国家卫生健康委发布的《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》中有非常明确的规定，即“中医类别以外类别医师必须经过不少于1年系统学习中医药专业知识并考核合格后，才可开具中成药处方，开具中药饮片处方需要参加两年以上西医学习中医培训班并取得相应证书。”

综合上述两个《通知》的要求，也就是说不具有相应资质的医师开具的中成药即使在医保目录内也得不到报销。因此有观察人士认为，新版目录再次强调具有资质的医师才能开具中成药处方，对于中成药类处方药是一大利空。因为即便医保目录中大量增加了中成药的数量，但如果具有相应资质的医师数量不增长的话，中成药的销量未必会有大幅变化，而中成药企业的利润可能会进一步降低，生存更加艰难。

也有业内人士认为，这或许是国家在倒逼医生学习中医，说不定会催生国内学习中医的热潮，而这也正符合国家近年来大力发展中医药产业的政策。

中药饮片：由“排除法”改为“准入法”

对中药饮片采用准入法管理也是此次医保目录调整的一大焦点。《通知》中明确提出，对中药饮片采用准入法管理，共纳入892个。中药饮片部分包括了基金予以支付的饮片范围以及地方不得调整纳入基金支付的饮片范围。《药品目录》中的中药饮片是从有国家标准的中药饮片中经专家评审产生的。对于其他有国家或地方标准的中药饮片，可由各省级医疗保障部门牵头，会同人力资源社会保障部门根据当地的基金负担能力及用药需求，经相应的专家评审程序纳入本省（区、市）基金支付范围，但不得增加目录中规定的不予支付的饮片。

在8月20日国家医疗保障局召开的媒体吹风会上，医药服务管理司司长熊先军表示，中药饮片由排除法改准入法，一是使饮片保障范围更加明确、精准，使纳入支付范围的饮片都符合基本医保“保基本”的功能定位。二是在一定程度上使不同地区的保障范围相对统一，提升保障政策公平性。三是从加强医保支付管理的角度，排除法改为准入法可以提升饮片医保支付管理的科学性、合理性、精确性。

中药饮片类支付原则的变化，不排除以后还会随着医保使用额度发生支付范围的进一步变化。

中药注射液支付受限

此次医保目录中中成药部分中的42个属于“中药注射剂”　的品种也引起了不少讨论。

近年来关于中药注射剂安全性的争议一直不绝于耳。上一轮的国家医保药品目录调整，即《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》中，78个中药注射剂产品在册。此次调整后只剩下42个，调出力度可见一斑。

2017版医保目录对39个中药注射剂做出了严格的报销使用范围限制，其中26个临床常用的大品种均仅限二级以上医疗机构使用。此次调整并未直接将一些争议较大的中药注射液品种直接调出，而是在支付上做了相应的限制。

对此，熊先军在媒体吹风会上表示：“在目录调整过程中，专家们按照合理用药、科学管理、防范风险、具有可操作性等原则，反复论证，严谨规范地对部分药品限定了支付范围。重点包括抗生素、营养制剂、中药注射剂等类别的药品，并对部分主要用于门诊治疗的药品限定门诊和个人账户支付。”与原来相比，这次支付范围的限定更加精准、更加严格。

医保限制、辅助用药重点监控、注射剂上市后再评价等政策的冲击下，中药注射剂企业的生存正在日趋艰难。在此次目录出台之前，有不少声音都认为中药注射剂可能面临“生死劫”，能有40余种尚能留在医保目录中，这对以中药注射剂为主要品种的上市企业来说未尝不是一种利好。

民族药品：地方仍有部分增添权限

本次医保目录的1321个中成药中，含民族药93个，较上次新增5个。值得注意的是对民族药的地方增添权限与其他药品有所不同。

《通知》中明确说明了地方权限，要求各地应严格执行《药品目录》，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。对于原省级药品目录内按规定调增的乙类药品，应在3年内逐步消化。消化过程中，各省应优先将纳入国家重点监控范围的药品调整出支付范围。

但是对于民族药品的地方增补权限，医保局似乎网开一面。

《通知》中表示，对于经国家有关部门批准上市的民族药品，可由各省级医疗保障部门牵头，会同人力资源社会保障部门根据当地的基金负担能力及用药需求，经相应的专家评审程序纳入本省（区、市）基金支付范围。各省调整民族药品的情况应报国家医保局备案后向社会公开。

本次医保目录中的中药饮片、各省（区、市）调整的民族药品、中药饮片和医院制剂的支付管理办法由省级医疗保障部门自行制定。

此外还值得注意的是，除了已经发布的常规目录，本次调整还有128个药品进入下一步拟谈判准入范围。其中包括西药109个，中成药19个。事实上最终目录中西药数量仍然会多于中成药，不过国家支持中医药发展的大趋势是无可置疑的。