医保报销趋严，大批药品支付受限。

 

数百医保品种，加强支付限制

 

昨日，最新版国家医保目录正式公布，常规准入部分共2643个药品，2020年1月1日起正式执行。

 

较2017版医保目录，新版医保目录增加108个品种，包括西药1322个（净增加25个）、中成药1321个（含民族药93个，净增加83个）。

 

此次医保目录调整，总量变化不大，调入调出品种较多，产品结构优化，此外值得注意的是，有不少医保药品都加强了支付标准限定。

 

兴证医药健康就此评论称，此外针对目录内部分易滥用的药品如抗生素、营养制剂和中药注射剂等进一步加强了限定支付——整体来看，医保目录对药品的临床价值和规范使用提出了更高的要求，医保资金的使用效益也将进一步提升。

 

一批中药注射剂，基层不能使用

 

在最新版医保目录中，中成药和西药的通用名数量几乎持平，中成药相比于西药又有了较大幅度的调入。另外，饱受争议的中药注射剂调出医保目录的种类实际上也不多。

 

据八点健闻梳理，除了被药监局撤销文号的药品，此次国家医保局主动调出了清热解毒注射液、银黄注射液、祖师麻注射液等少数几个品种。

 

基于医保目录释放的信号，有专家分析指出，后续利好中医药发展的政策或会跟进出台。不过，即便如此，中成药面临的处方权问题、使用范围受限问题也将持续影响其真正的临床使用。

 

在2017版医保目录中，26种中药注射剂限制基层使用。在2019版医保目录中，限制基层使用的注射剂增加到33种（不包含涉及肿瘤病种的品种），多出品种分别是：

 

肿节风注射液、茵栀黄注射液、喘可治注射液、止喘灵注射液、刺五加注射液、血塞通注射液、注射用血塞通（冻干）、血栓通注射液、注射用血栓通（冻干）、舒血宁注射液、黄芪注射液。

 

此外，除中药注射剂外，还有41种常见中药（不包含涉及器官移植、肿瘤病种等品种）被限制病种或人群，如下表所示：

必须看到，虽然这些品种都在新版医保目录范围内，但也面临不同程度的限制，这些限制条件既是相关厂家和推广人员需要注意的壁垒，又是非医保竞品需要高度关注的突破口。

西医开中药将不报销

 

除医保目录的直接限制外，2019版医保目录通知还指出：参照国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室印发的《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药和生物制品）的通知》（国卫办医函〔2019〕558号）的要求，由具有相应资质的医师开具的中成药处方和中药饮片处方，基金方可按规定支付。各统筹地区要建立医保协议医师制度，加强对医师开具处方资格的核定管理。

 

有分析指出，随着新版医保目录的落地实行，只有拥有中医相关资质的医师开出的中药，医保才给报销，西医（未经过中医类培训）开中药，医保将不给报销。

 

其实早在国家卫健委的通知发布之初，业内就纷纷指出，中医类别执业（助理）医师只占全国医师总数的15.9%、中医类医疗机构仅占全国医疗机构总数的6%，这一通知的执行，将导致西医在至少一年的时间里不能处方中药。

 

这次加上医保从基金支付的角度予以规制，将有力治理部分中成药的不合理处方，保证中药的合理使用。

 

大批西药，医保支付限制

 

除中药外，大批西药也面临医保支付限制，如下表所示：

 

据“凡例”的注释 ，新版医保药品报销主要限制三方面：

  

1.“备注”一栏标有“”的药品，仅限参保人员门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付。

 

2.“备注”一栏标注了适应证的药品，是指参保人员出现适应证限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应证限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情合理用药。

 

3.“备注”一栏标注了二线用药的药品，支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。

 

据赛柏蓝查询，一线用药，是指根据患者病情可以首先选择或者标准选择的药物，这些一线用药耐药以后、再选择二线的药。

 

也就是说，二线药物的使用优先级次于一线药物，二线药物在使用后，想获得医保报销需要有使用必然性的证据。

 

对于限制使用的新版医保药品，医保目录的发布不是阶段性工作的结束，更像是一个需要再接再厉的开始。

附：西药受限部分