红河州医疗保障局“四明确”开展扶贫领域医疗费用全面核查工作

红河州医疗保障局“四明确”开展扶贫领域医疗费用全面核查工作

为切实减少扶贫领域内不合理医疗费用的发生，规范扶贫领域的医疗服务行为，严格控制不合理医疗费用支出，提高医保基金使用效率，近日红河州医疗保障局以加强扶贫领域医疗保障的基金监管工作，实现建档立卡贫困人口的医疗费用100%审核、100%监管到位为工作目标，以2018年和2019年第一季度扶贫领域医疗费用核查为工作内容，重点核查过度医疗、分解住院、重复住院、多记药品诊疗费用、延时办理出院等行为。

一是工作目标明确。红河州医疗保障局高度重视扶贫领域医疗费用全面核查工作，明确工作目标对建档立卡贫困户的医疗费用做到100%审核、100%监管到位。

二是核查内容明确。核查组按照“该发现违规费用没有发现是失职，发现违规费用没有追回是渎职”的工作要求，对全州90多万建档立卡户2018年全年和2019年第一季度扶贫领域医疗费用进行全面核查，重点核查过度医疗、分解住院、重复住院、多记药品诊疗费用、延时办理出院等行为。包括但不限于：降低住院标准、滥用辅助药物，小病大治的行为；套餐式检查、套餐式化验、套餐式治疗的行为；重复住院、分解住院的行为；重复收费、分解收费、超标准收费、套项目收费的行为；盗用、冒用建档立卡户人员社会保障卡就医的行为；协助建档立卡户等贫困人口开具药品变现，利用虚假发票报销套取医保基金的行为；虚列药品费用、虚构治疗明细、虚传相关费用的行为；任意减免个人自付费用的行为；邀约、诱导贫困人口住院的行为留存参保人员社会保障卡的行为等。

三是实施步骤明确。明确时间要求、成果反馈及重点抽查县市，认真分析研判红河州当前扶贫领域医疗费用运行情况，并安排部署具体核查工作，确保了各项工作部署有序、推进有效、落实到位。

四是工作措施明确。坚持“打击欺诈骗保维护基金安全”、对定点医药机构开展专项治理、开展医疗乱象专项整治行动与扶贫领域医疗费用全面核查相结合，加强领导，精心策划，制定《红河州医疗保障局开展扶贫领域医疗费用全面核查实施方案》，明确工作目标、工作任务、工作重点，明确实施步骤和工作要求，切实做好扶贫领域医疗费用的全面核查工作。

截止目前，查出不合理医疗行为227382例，涉及医保基金297.085万元。违法违规行为1942例，涉及医保基金4.98万元。其它形式的违规行为23582例，涉及医保基金66.95万元。（红河州医疗保障局姜沁言）