2016年7月，金华市区7家主要医院的住院医疗服务，开展以DRGs病组付费为核心，综合运用总额预算、疾病分组、点数记分、智能考核等手段，实施多元复合式付费试点，金华将此做法提炼为按“病组点数法”付费。
作者|刘 峻 县域卫生发展研究中心
记者|郭思明
金华市中心医院全景图
金华DRGs病组点数法简介：
在医保资金的支出中，住院费用的比重最大。疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRGs) 是住院费用的精细化管理工具，在国外应用较为成熟。DRGs是在所有出院病例和病种的基础上，根据患者的疾病的诊断分类(ICD)、临床处置手段，结合患者的年龄、性别、住院天数、合并症和伴随病、医疗费用等因素，进行临床统计分组。
金华的CIS-DRGs分组法是全新自主开发的分组系统，以2015年的美国MS-DRGs和我国2011版的BJ-DRGs为理论参考，通过与临床专家合作研究，考虑到了金华地区临床特点。通过大数据分析论证市区所有住院定点医疗机构前18个月21万余住院患者的病例数据，完成595个疾病分组（编者注：现已达634个组)。数据显示，金华市595个病组质量指标均已达到或优于国际实践可应用标准[1]。
金华的病组计价点数由病组成本水平和各个医院的成本水平以及当年医保支出基金预算动态形成，即“病组点数法”。以每个疾病分组的前18个月平均服务成本确定病组基准点数（所有医院某病组平均费用÷所有病组病例平均费用×100，即相对权重RW×100)。也就是说，某个病组的费用越高，其对应的点数越高（通俗的说法“工分”，也有说法是“分值”）。
点数法也考虑到不同级别医院之间收费标准和运行成本的差异，加入了成本系数。计算方法是：某医院某病组平均费用÷所有医院某病组平均费用。医院每收治一位患者即可获得对应病组的点数，点数之和反映医疗机构服务总量，总预算除以总点数即反映每点可获得的基金价值，医院的基金收入等于服务总点数乘以每点的基金价值。医院医保总额=收治患者的点数总量×点数费用×成本系数，在点数、支付标准都确定的情况下，如果医院能降低实际发生的医疗成本（例如检查、药品和耗材等费用），产生的结余可以医院留用。解决了过往医保总额预算下按项目和单病种付费的诸多弊端，建立了更为科学的动态调整机制[2]。
金华市中心医院全景图
金华DRGs支付方式改革的政策背景
DRGs是国际通行的医保支付方式。原国家卫计委卫生发展研究中心从2007年开始研究C-DRGs。2008年，北京市完成了DRGs初步分组方案(BJ-DRGs)；2009年，北京开始利用BJ-DRGs对全市二级及以上医院进行医疗服务绩效评价。2017年，国家卫计委选择福建三明、新疆克拉玛依和广东深圳三个城市及另外3个医院试点。目前，国内的一些地区，如沈阳、天津、武汉、昆明等，先后引进了BJ-DRGs，并根据当地情况进行调整和试用。
2018年12月10日，国家医保局等四部门印发《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，2019年6月5日，国家医保局等四部门发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，开始启动30个城市的DRGs试点，计划2020年开始试运行，2021年开始付费。
2019年7月18日，浙江省医保局等五部门发布《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》，文件中提出：“2019年，医共体支付方式改革全面启动，总额预算管理全面实施，制定全省统一的有浙江特色的按疾病诊断相关分组（DRGs）及其付费点数计算办法。”文件中浙江特色的DRGs，就是基于金华市已经付费运行3年的DRGs金华病组点数法。
2016年7月，金华市区7家主要医院的住院医疗服务，开展以DRGs病组付费为核心，综合运用总额预算、疾病分组、点数记分、智能考核等手段，实施多元复合式付费试点，金华将此做法提炼为按“病组点数法”付费。第一批7家试点医疗机构中有三甲综合、三甲中医院、三乙综合、三乙肿瘤专科、二乙综合、二甲综合、镇卫生院，覆盖各级医疗机构。2017年7月，在全面总结评估试点经验的基础上，金华市区所有49家住院医疗机构实施按“病组点数法”付费改革。2017年9月，清华大学医院管理研究院医疗服务研究中心为这项改革做第三方综合评估。
评估结果为：金华市从建机制入手，探索医保精细化管理路径，实施疾病诊断分组付费全覆盖，通过建立医保基金合理增长控制机制，“结余留用、超支承担”激励约束机制，有效激发医院管理内生动力，医保由此从数量付费向质量付费转变，整体发展趋势和医疗机构绩效均达到优选水平，金华市改革成效超出预期目标，实现了参保群众、医疗机构、医保基金三方共赢目标[3]。
2017年9月，浙江省确定金华市为浙江省医保支付方式改革唯一试点市。2018年1月，启动全市其他7个统筹区143家住院医疗机构的推广工作，2018年7月，全市全面实施医保“病组点数法”付费改革，实现全市住院医疗机构全覆盖。金华也成为全国第一个全市、全部住院病例都纳入DRGs支付的地区。
DRGs到底是质量、绩效管理的体系，还是医保支付方式？各地都还在试点过程中，为什么能在浙江全省推行？金华的病组点数法在运行过程都遇到哪些困难？他们是如何克服的？取得了怎样的成效？对医院、医生、药品、耗材都产生了哪些影响？《中国县域卫生》杂志、县域卫生发展研究中心带着诸多问题，实地采访调研了金华市中心医院党委书记袁坚列和部分管理人员。
被动应付？还是顺势而为？
卫生管理部门研究试点DRGs是为了质量和绩效管理，医保部门推行DRGs旨在精控基金、精准付费、精细管理，通过医疗服务行为的数据化分析，促进医疗机构质控管理绩效全面提升。不同的分组器，共同的目标。
启动DRGs支付试点之初，时任金华市中心医院院长袁坚列经过深度思考以及与领导班子的反复沟通，最终达成共识：理解金华DRGs支付改革的初心，正视医疗卫生体系的现状，不做样子，做出实效，以DRGs为抓手，顺势而为。
决心已下，方向已定……然而，这才是开始，挑战还在后面。
如何做到精准核算？如何提升病案管理能力以适应DRGs支付的要求？如何找到医务人员配合支持的内生动力？如何在不影响质量和服务的前提下减少药品、耗材费用和不必要的检查？如何强化临床路径管理，让医生诊疗有规可循？
开始实施DRGs之后，医院领导高度重视，加强硬件、软件、人员等投入的同时，加强各层级DRGs知识学习。袁坚列书记在调研中反复强调，具体执行还要有得力干将，金华市中心医院副院长郭佳奕负责病案质量控制，医保办副主任张红怡负责将临床需求反馈给医保部门，外部沟通、内部优化。
金华市中心医院党委书记袁坚列
医疗行业内有一种观点：DRGs支付需要以病案首页的质量为前提。由于当前医院的病案管理能力参差不齐，没有准确的数据支撑，使得DRGs支付无法全面推开。郭佳奕副院长认为：“DRGs支付能够倒逼医院快速提升病案管理。一旦病案首页的质量与医保支付建立联系，医院领导就会更关注病案管理相关工作，增加编码人员的编制，提升他们的工作能力。科室主任和临床医生也会更加重视病案首页和编码工作，与编码员积极沟通配合。”
DRGs专家于保荣也指出：“认为我国不具备DRGs改革条件的观点，可以理解为畏难和不作为心理的表现[4]。”每项改革开始时，都会出现“条件不具备”的论调。没有一项改革是在“万事俱备”的情况下开展的，也没有一项改革方案是完美的，需要尽早迈出最关键的一步，然后在改革过程中不断优化完善。
实行DRGs支付后，医院管理者通常会如何应对？金华市中心医院为什么会选择一条最难走的路？“病组点数法”又是如何在实践中真正成为管理工具的？DRG支付是否制约了诊疗新技术和新项目的开展？敬请期待后续报道……