诊断及鉴别诊断
慢性化脓性中耳炎包括鼓膜的穿孔，中耳腔的活动性感染，病程持续数周或更长。感染时脓液可很多，流出耳道，或很少仅可通过耳内镜或显微镜才可发现。这类疾病常见于咽鼓管功能不佳的患者，听力下降是常见的症状。
按照传统的中耳炎的分型，由于各类慢性化脓性中耳炎在预后及处理原则上不同，因此还必须在结合体格检查、影像学检查等，对病变的类型作出明确诊断。
三种慢性化脓性中耳炎鉴别要点
单纯型
骨疡型
胆脂瘤型
流脓的时间特点
多为间歇性
持续性
多持续，脓量少或穿孔为痂皮锁堵时为间歇性
分泌物性质
粘液性或粘脓性，无臭
脓性，间混血丝，有臭气
脓性、恶臭
听力
一般轻度传导性聋
多为较重传导性聋，也可为混合型
可轻可重，晚期为混合型聋
鼓膜及鼓室
紧张部中央型穿孔，鼓室粘膜光滑或轻度水肿，听骨链多完好或有部分锤骨柄坏死
紧张部大穿孔或边缘性穿孔，或松弛部穿孔，鼓室内有肉芽或息肉，听小骨有不同程度坏死
边缘性穿孔，可见豆渣样或灰白色鳞屑状碎片。上鼓室骨壁有破坏或肉芽突出，外耳道后上壁可塌陷
影像学检查
无骨质破坏
鼓室、鼓窦、乳突内有软组织影
中耳有骨质破坏，边缘浓密、锐利，腔内密度增高，听小骨部分或完全破坏
按照现有的分类方法，该病需要与伴胆脂瘤的慢性化脓性中耳炎、慢性鼓膜炎、中耳癌、结核性中耳炎等相鉴别。
疾病治疗
一、病因治疗
积极治疗引起中耳炎的上呼吸道的病灶性疾病。
二、药物治疗
根据脓液做细菌培养及药敏试验，选择敏感药物。
轻者耳道局部用药，可用3%过氧化氢溶液或硼酸水清洗，然后用棉签拭净或用吸引器洗净脓液后，方可滴药。
如合并全身症状，需全身应用抗生素。
三、手术治疗
（一）乳突切除术分类
由于慢性化脓性中耳炎与中耳胆脂瘤往往合并存在，在临床治疗上有一定的相似性，故本文将上述两种疾病的手术方式一起汇总。
1、单纯乳突根治术（Simple mastoidectomy）：
指通过磨开鼓窦及乳突，清除鼓窦、鼓窦入口及乳突气房内的全部病变组织及气房，使中耳病变得以充分引流。
适应征：
急性融合性乳突炎，乳突蓄脓，已出现或可疑出现颅内、颅外并发症，应急诊手术；急性化脓性中耳炎经保守治疗4-6周无明显好转者；隐匿性乳突炎；急性化脓性中耳炎反复发作，影像学检查提示乳突骨质破坏而未查出原因者，可行乳突切开探查；慢性分泌性中耳炎经鼓膜置管治疗无效，影像学提示乳突气房积液者；成年人特发性血鼓室，病史较长，影像学提示乳突气房积液者；其他手术如人工耳蜗置入术的前置手术。
2、经典乳突根治术（classical radical mastoidectomy）：
指彻底清除中耳乳突内病变组织，并通过切除外耳道后上壁，使鼓室、鼓窦、乳突腔和外耳道形成一永久向外开放空腔的手术。
该术式要求搔刮并清除全部中耳传音结构，包括鼓室粘膜、残存的听骨和鼓膜以及咽鼓管粘膜等。因术后听力往往受到明显的损伤，且失去重建听力的机会，现已很少使用。
3、改良乳突根治术：
又称Bondy式手术，指切除外耳道后壁、开放乳突、鼓窦，但保留鼓室及咽鼓管的粘膜，对鼓膜及听骨链不予处理。
适应征：
本术式适用于上鼓室胆脂瘤，特别是硬化型乳突胆脂瘤沿着听骨链的外侧向后发展。病变未侵及中鼓室，且听骨链完整者。
4、乳突切除伴鼓室成形术：
1 ）完壁式乳突切除伴鼓室成形术（intact canal wall mastoidectomy with tympanoplasty）：指清除中耳及乳突腔的胆脂瘤等病变组织，保留外耳道后、上壁的完整性，同期进行听骨链重建和（或）鼓膜成形术以关闭鼓室。因其可经乳突和外耳道两条径路进行病灶的清除，又称为联合径路鼓室成形术（combined approach tympanoplasty，CAT）。
适应征：
中耳胆脂瘤、保守治疗无效的慢性中耳炎及胆固醇肉芽肿，符合以下条件者：乳突气化良好，或乳突为板障型，而气房开放后形成一较大空腔者；具备鼓室成形术的条件；咽鼓管功能良好；术中能将病灶彻底清除；患者能够长期随诊。
禁忌征：
严重的感音神经性聋；咽鼓管功能不良；急性上呼吸道感染期，以及严重的全身性疾病；颅中窝低垂、乙状窦前移、外移；硬化型乳突，鼓窦较小，无需做闭合术式；术耳为唯一有用耳时需慎重；外耳道狭窄；合并迷路瘘管，术中未能彻底清除瘘孔周围病变；儿童患者病变较为广泛，需慎重。
2）开放式乳突切除伴鼓室成形术：又称改良乳突根治术伴鼓室成形术（modified radical mastoidectomy with tympanoplasty），指在进行改良乳突根治术的基础上进行鼓室成形术，开放全部气房，彻底清除病灶，切除外耳道后上壁骨质，使鼓窦、乳突腔向外开放，同时保留中耳残存的传声结构。
适应征：
中耳乳突胆脂瘤、胆固醇肉芽肿，并具备鼓室成形术条件的患者。
禁忌征：
（1）重度感音神经性聋；
（2）不可逆的咽鼓管功能障碍；
（3）两窗闭锁，全鼓室内壁上皮化；
（4）急性上呼吸道感染期；
（5）伴有严重的全身疾病。
3）乳突切除术后外耳道重建和鼓室成形术（intact canal wall mastoidectomy with tympanoplasty）
通过重建外耳道壁以消除陈旧性或同期手术形成的乳突根治术腔，并行鼓室成形术提高听力。
5、耳道径路上鼓室切开伴外侧壁重建术（transmeatal atticotomy with reconstruction of lateral atticus wall）：
该术式不进入乳突腔，通过切除上鼓室外侧壁，必要时切除鼓窦外侧壁，清除病灶，重建听骨链；然后用软骨或骨重建上鼓室外侧壁，以防术后内陷袋形成。
适应征：
（1）鼓膜松弛部或紧张部后上的穿孔，影像学提示乳突正常者或乳突硬化者；
（2）不明原因的传导性聋，行探查手术。
禁忌征：
（1）胆脂瘤侵犯较为广泛，乳突腔内可疑有胆脂瘤等病变；
（2）余同“完壁式乳突切除伴鼓室成形术”。
6、乳突腔缩窄术：
开放式乳突切除术后，会遗留一个较大的乳突腔，导致不少患者术后干耳时间延长，甚至诱发感染。数年之后，术腔内的上皮又可产生大量脱屑，形成痂皮，并进一步引发炎症，继发胆脂瘤形成。
因此，对较大的术腔，需行耳甲腔成形术以扩大外耳道口，保持耳道与术腔合适的通气比例，也可于术中或术后行乳突腔填塞术以缩小或消除宽大的术腔，使外耳道接近正常的大小。
目前应用于乳突腔填塞的材料包括自体肌瓣、骨膜瓣、肌肉、脂肪、软骨或骨，生物材料等，各种材料各有优缺点。
行乳突腔填塞的适应征：
各种开放式乳突术腔；陈旧性乳突根治术强；乳突根治术后脑脊液漏。
禁忌征：
各种耳源性颅内、外并发症；中耳乳突恶性肿瘤；中耳乳突急性炎症，感染气房未完全清除者；胆脂瘤范围广，未能彻底清除者。
（二）鼓膜成形术
鼓膜成形术（myringoplasty）是通过组织移植技术修复穿孔，恢复鼓膜完整性并提高听力的手术。
其作为鼓室成形术的重要内容之一，与其他手术如听骨链成形术等组合构成多种类型的单纯性鼓室成形术，也可与各种类型的乳突切除术构成多种类型的乳突切除伴鼓室成形术。
当鼓膜穿孔时，如果鼓膜外侧的鳞状上皮层生长的速度超过了鼓膜中央的纤维层的生长速度，就会使鳞状上皮越过穿孔的边缘，与内层的粘膜层上皮相延续，从而影响了鼓膜的愈合。
行鼓膜成形术，就是切除内卷的上皮环，选用适当的修复材料做支架，帮助鼓膜自行修复，从而恢复穿孔处鼓膜的正常结构。常用的移植材料有颞肌筋膜、耳屏软骨膜或软骨、耳廓软骨膜或软骨。
成形方法：
（1）外置法（overlay technique）：指在切除穿孔内缘上皮环后，去除残余鼓膜外侧的上皮层，将移植物置于鼓膜纤维层的外侧面及相邻的外耳道骨壁上，以修复穿孔。
优点：移植物周围依托鼓环的支撑，避免了术后移植物内移或凹陷。
缺点：可能残留鼓膜上皮组织，术后发生胆脂瘤；术后鼓膜外移化。
（2）夹层法（inlay technique）：在纤维层表面分离残余鼓膜的上皮层，将移植组织置于两层之间，适用于中等大小的鼓膜穿孔。
优点：既有外置法的充分移植床和良好血供，也是移植物能够固定良好，外移及内陷的危险性减小。
缺点：仅适用于鼓环完整的情况，对于松弛部的穿孔，难度较大。
（3）内置法（underlay technique）：将移植物置于鼓膜内侧面粘膜层的移植床上作为支架，修复穿孔的方法。适用于中小穿孔，或亚全穿孔，在伴有乳突气房切除术的鼓室成形术中，也常采用内置法进行鼓膜的修补。
（三）听骨链重建术
听骨链重建术（ossiculoplasty）指恢复中耳传音结构的方法，随着中耳手术观念的变化，中耳手术已经从单纯清除病变，相清除病变，重建听力的方向发展，因此近半个世纪来听骨链的重建获得了飞跃发展，其作为鼓室成形术的一部分，构成了各种单纯的鼓室成形术及混合型鼓室成形术。
常用的听骨链复体包括自体材料如听小骨、骨皮质、软骨等，同种异体材料如同种异体听小骨和牙齿，及人工材料如陶瓷、生物陶瓷、羟基磷灰石、塑料、金属（金、钛合金、白金）、骨水泥等。
常用的手术分型：目前我国采用的听骨链重建手术的手术分型，参考2004年西安会议中鼓室成形术的分型。
Ⅰ型：①Ⅰa型：鼓膜成形术贴片试验气导(听力级)提高到30dB以内，或听力损失在30dB以下，CT检查提示听骨链完整，术中不需探查鼓室和听骨链；②Ⅰb型：必须探查鼓室和听骨链，3块听小骨都在，杠杆完整，成形鼓膜和锤骨连接。
Ⅱ型：锤骨柄坏死，移植物贴于砧骨或锤骨头上，形成新鼓膜。
Ⅲ型：①Ⅲa型:有镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和镫骨头或镫骨头上加高的结构连接；②Ⅲb型：无镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和底板之间用重建的听小骨连接。
Ⅳ型：镫骨底板固定，无论镫骨上结构是否存在，如鼓膜完整，行足板开窗，重建传音系统；如鼓膜穿孔，需修补鼓膜后二期手术。
手术适应征：
（1）作为开放式或闭合式鼓室成形术的一部分，同时一期行听骨链重建；
（2）开放式或闭合式鼓室成形术的二期听力重建术；
（3）伴有听骨链破坏的不张性中耳炎或粘连性中耳炎；
（4）不伴镫骨固定的有明显气、骨导差的鼓室硬化；
（5）先天性听骨链畸形；
（6）外伤所致听骨链脱位。
手术禁忌症
（1）相对禁忌症：混合型耳聋，骨导比对侧差；自发性鼓膜与镫骨连接，有良好的听力；严重的中耳不张。
（2）绝对禁忌症：唯一有听力耳[2]。
参考资料
1．中华医学会耳鼻咽喉科分会，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会．中耳炎的分类和分型（2004年西安）：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005：40：5．
2．Gates GA，et al．Rencent advances in otitis media. 1. Definitions,termology and classification of otitis media：Ann Otol Rhinol Laryngol(Suppl)，2002：188:8-18．
来 源 / 北医三院耳鼻喉科