距离上次中国慢性乙型肝炎（慢乙肝）的指南更新已经有4年时间了，在这4年中，慢乙肝在新药研发和治疗理念等方面都发生了很大的变化，对慢乙肝防治指南进行再更新就显得非常有必要。
因此，中华医学会感染病学分会及中华医学会肝病学分会于2018年底启动我国慢乙肝防治指南的修订工作，并于2019年全国病毒性肝炎及肝病学术会议上对指南的更新要点进行初步解读。
中华医学会感染病学分会主任委员、北京大学第一医院王贵强教授在2019年全国病毒性肝炎及肝病学术会议上介绍，新版指南将丙酚替诺福韦（TAF）和富马酸替诺福韦酯（TDF）等作为优先推荐的核苷（酸）类似物，拉米夫定和阿德福韦酯不推荐使用。
“慢乙肝抗病毒治疗是关键，病因治疗是最重要的，因此新版指南推荐药物的基本原则是强效低耐药，更积极推荐强效低耐药药物的使用”王贵强教授讲到。
另外，对于如果原来使用的药物如果是拉米夫定、阿德福韦酯，即使病毒控制得很好也建议调整治疗，即拉米夫定和阿德福韦酯即使没有出现耐药还是建议患者换用低耐药药物治疗，比如TDF或TAF。
乙肝是一种高发性的传染病，在中国约有2800万的慢乙肝患者，每年大约30万人死于由乙肝病毒导致的肝硬化或肝癌。
乙肝之所以难以治愈是因为乙肝病毒的抵抗力特别强，在血清中30℃~32℃可以存活6个月，在零下20℃中可以存活5年。
令全球医生普遍头痛的问题就是乙肝病毒的耐药性问题，像拉米夫定、阿德福韦酯等耐药率比较高。一直到TDF的出现，乙肝病毒的耐药性问题得到了很大的改观，临床研究TDF具有8年零耐药的记录。
虽然TDF的出现极大改观了慢乙肝的抗病毒治疗现状，但是长期服用会有轻微肾损伤和降低骨密度的风险，因此并不太适合肾功能不全的患者和骨质疏松高危人群如老年患者等。
在2016年11月，Gilead公司对外宣称乙肝治疗的新药TAF获得美国FDA批准，用于成人慢性乙肝且没有失代偿期肝病患者的治疗，这是十年来首个被批准的乙肝新药。
TAF每片为25mg，TDF每片为300mg，临床用量减少了10倍多，但是获得了和TDF相似的抗病毒疗效。另外，体外试验表明TAF在人体原代肝细胞内产生的浓度是TDF的5倍，TAF可以直接“靶向”肝脏，减少了有效治疗成分在全身其他组织血浆浓度中的暴露量。
可以说TAF在减少临床用量提高抗病毒疗效的同时，极大避免了对于身体其他器官的毒性损害。
两项国际3期研究（108和110号）数据支持了TAF的疗效和安全性，研究共入组了1632例慢乙肝患者（其中334例在中国接受治疗）。结果发现，在为期96周的治疗时间内，无一例患者发生替诺福韦耐药，且TAF在骨骼和肾脏安全性参数上有显著改善。
据悉，TAF在2016年被美国FDA和日本药监机构批准，在2017年获得欧洲委员会批准，在2018年11月被中国国家药品监督管理局批准上市。
因此，此次新版指南的更新，在药物选择上强调了“强效低耐药”的原则，优先推荐耐药屏障非常高的TAF和TDF作为一线抗乙肝病毒的首选药物，可谓众望所归。
当然，药物的选择还要考虑患者的经济因素，如果指南推荐的乙肝一线用药进入医保，替诺福韦一定是最优秀的，TAF和TDF会是慢乙肝患者的首选药物。而那些年纪较大、50岁以上，或者高血压、糖尿病的慢性病患者，可能选择TAF会更好，因其对肾脏和骨骼安全性更佳。
参考资料：
2019肝病-感染病年会丨王贵强教授：2019版慢乙肝防治指南更新要点先知道