【调研报告】还在试点？金华已经悄悄把这件难事做成了！（下）

金华市中心医院全景图

在杨绥燕教授团队对于金华“病组点数法”付费效果的评估报告中提到：“目前来看，医生主动自行调整医疗服务行为的动力仍显不足，从医改系统性、整体性推进出发，应加大薪酬体制改革力度，建议对结余留用部分可直接用于医生绩效分配，构建适宜的激励和 约束机制，促使医院或医生自行调整医疗服务行为，从而达到医疗成本控制的目的。"

浙江省医保局局长杨烨表示，浙江下一步将重点提高体现医疗医务人员劳务价值和专家技术价值的收费项目。还会是适当提高像中医、肿瘤等特色专科医院的诊疗价格，同时要求医院也承诺按照医务人员劳务价值提高总额的1.1倍来腾出空间，压缩药品和检验耗材等不合理费用腾出调价的空间。医生劳务价格提上去的部分先存入一个财政专户，等医院把不合理的、过度的用药空间压下来以后，再按照承诺把提价部分返还给医院。

医保逐步调高的医疗服务价格，以及医院通过成本管控取得的医保结余，都是要用于提升医生的绩效收入。金华市中心医院通过集体智慧，基于DRGs点数设计了全新的绩效考核体系。把医生收入的33%，与DRGs点数挂钩，解决医务人员的内生动力问题。在提高医生待遇收入后，医院还会对医务人员的诊疗质量和服务提出更高的要求。

袁坚列书记说：“DRGs是用在一个好医生身上的。”如果医生学术不精、诊疗不进，是不知道如何降低医疗成本、如何减少住院时间的，也无法开展高绩效的疾病治疗。

金华市中心医院副院长俞世安在谈到DRGs点数法对医生的影响时说：“以前外科医生做手术看例数，自然而然大家会倾向于做小手术。小手术例数多了绩效上也有利。过去按照项目付费，虽然难度高的手术收费相对也高，但差距并没有那么明显。现在做高难度的手术，付出多、‘工分’也多，对于医生来说工作难度得到了更客观的评价，对医务人员的技术价值得到体现。”

金华市中心医院重症监护室（ICU）主任陈琨说：“以前的住院医保支付中有一项是‘大额病种’，而这些范围内的大额病种很多都是ICU里的常见病。大额病种的支付方式是医保只付85%，剩下的15%要看当年医保基金的情况酌情补。”ICU虽然是医院综合实力的体现，但由于治疗费用相比一般的住院都要高很多，成为医院拖后腿的科室。DRGs点数法不仅承认了ICU的工作价值，也为ICU甩掉“拖后腿科室”起了很大的作用。陈琨表示，代表技术难度的RW值高是来自卫健委的技术认可，代表医保支付的DRG点数多则给了ICU更实际的支持。

金华市医保局党组成员、医药服务管理处处长邵宁军，向我们介绍了金华DRGs病组点数法运行3年的具体成效。

金华市医保局党组成员、医药服务管理处处长邵宁军

2016医保年度（2016年7月-2017年6月）金华开始DRGs试点以来，医院主动控费意识进一步增强。7家医院同原付费制度相比共实现增效节支收益3804余万元，其中管理优秀的金华市中心医院，全部病组均次费用同比下降241元。

2016年度、2017年度，2018年7～12月，医院精准控费能力进一步提升。病组费用下降或持平的分别为432个、464个、482个，总费用占比为82.7%、85.5%，87.2%，病组费用合理上升的分别为154个、154个、131个，总费用占比为17.3%、14.5%、12.8%。

DRGs支付的激励约束机制有效性进一步显现。2016年度7家试点医疗机构实际基金支出增长率为7.1%，低于确定增长率0.4个百分点，医疗机构可按规定分享基金结余留用收益311万元。2017年度，市区49家住院医疗机构全部实施“病组点数法”后，市区实际基金支出增长率为6.53%，低于年初7%的预算增长率。医疗机构结余留用397万元，医保基金留用70万元。与前三年平均增长率14%相比下降幅度近50%。

金华市中心医院全景图

群众就医保障获得感提升。一是均次住院费用下降，有效减轻群众负担。2016年度，7家试点医院均次住院费用9554元，低于全省12909元平均水平，同比下降190元，减轻群众负担2370万元。2018年7月至2018年12月，7家试点医院均次住院费用9166元同比下降408元。二是患者自费自负医疗费用增长率同步下降。2016年度，患者自费自负医疗费用增长率由上年增长2%转为负增长0.7%，减少群众现金负担1002万元。2017年度，市区为负增长达7.46%，减少群众现金负担近亿元。三是分解住院、频繁转院等现象减少。

在3年试点过程中，金华医保部门实现了医疗行为精准监管。其中2016年经审核反馈确认违规单据148535条，违规扣款金额358万元。基于全市的DRGs数据，通过医院间、病组间的横向和纵向比较，精准发现病组成本合理定价区间和成本结构变化合理性，为医保监管和指导医疗机构在保证质量前提下控制成本，提供了精准的依据。医保部门不但定期与各个医疗机构谈判确定病组支付标准，每个月都会与医疗机构举行沟通会，建立了通常的沟通机制。

DRGs点数法还有效地推动了分级诊疗。患者根据公布的疾病分组支付标准，选择质优价廉的医疗机构就医。医院可优化收治病种结构，有效促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。过去“切豆腐”式的总额控制，也制约了二级医疗机构的服务量增加。DRGs试点后的数据显示，二级医疗机构服务量增速和收入增速均快于三级医疗机构，出现合理接诊的趋势。如婺城区第一人民医院(二级)住院医疗服务大幅增长，住院人次从4548人次增加到 6545人次，增幅达 43.9%，病组从288组扩大到350组，增幅21.5% ;该院医疗总收入2404万元增长到3407万元，增幅高达41.7%。随着DRG病组点数法在金华全市医疗机构运行，由于二级医院医疗成本相对较低，群众负担进一步下降，同时降低医保总费用。例如，原来主要在三级医院收治的喉、气管手术病组平均费用达8200元，而婺城区第一人民医院2016年收治16例，均费为7200元。

浙江医保支付方式改革的主要框架是住院按DRGs病组点数法，门诊按人头付费。金华的县级市东阳，是浙江开展基层门诊按人头支付和签约医生相结合试点县市。2017年6月，出台了《东阳市城乡居民基本医疗保险基层普通门诊、慢性病门诊试行按人头付费的通知》，确定横店镇为先行试点乡镇，以横店范围内参保的4万多人所发生医疗费用，按人头平均包干给其区域内的9家社区卫生服务站，实行按人头付费试点。试点1年后，于2018年7月起在全市范围内全面实施，按乡镇街道全市分17个付费标准，全市平均人头标准为每人头772.43元，2018年下半年医疗费用预算总额1.64亿元。

普通门诊、慢性病门诊试行按人头付费能够把患者留在基层。如果也能“总额预付、结余留用”，就能找到家庭医生健康管理和慢病防控工作的内生动力。家庭医生的开展公卫工作，不再是为了应付卫健部门和上级医疗机构的检查，让患者不生病、少生病、小病不要拖成大病、出院不要再住院……就能从门诊人头费用取得结余，增加家庭医生的收入。后期，《中国县域卫生》杂志、县域卫生发展研究中心将继续深度调研金华DRGs点数法对区县市各级医疗机构的影响，以及基层门诊按人头支付的东阳试点成效，希望金华经验能帮助到地市和县域各级医疗机构的管理者。

推行DRGs支付方式需要根据各地的经济和医疗现状因地制宜，是能够全面推开的，而且成效明显。以医保支付为抓手，能够推动医院的病案管理工作，病案首页的质量和诸多配套工作都是能够解决的。金华市中心医院之所以能成为这次试点的优秀单位，要归功于医院管理者的正确立场和执行团队的专业素养。金华市中心医院的最优实践并不是终点，还只是好的起点。袁坚列书记在调研中表示：“我要把更多的时间放在DRGs运行优化上，在不降低医疗质量和服务的情况下，不断降低医疗成本，提高病例组合指数（CMI）值，让金华市中心医院的DRGs运行水平始终处于全国前列。”

左一为金华市中心医院党委书记袁坚列

DRGs支付改革，不仅仅是给好医生的，也是给好医疗管理者的，还是给好医保管理者的。

对于医保管理者来说，继续过去的医保支付方式是最容易的。就像任何一个改革新事物一样，DRGs支付改革给医保管理者也带来了很多“麻烦”和挑战。虽然顺应了医改政策，在真正开始实践时，必然牵一发而动全身，需要敢为人先的勇气和魄力。

没有哪个DRGs支付方法是完美的，需要在实践中不断优化改进。医保部门亟需医学专家团队的支撑，完善大数据分析和智能审核知识体系，开展新技术和新项目的卫生经济学评估，这是调整优化病组和支付标准的基础。

我们相信，经过医保部门、医疗机构和临床医生的共同努力，最终能在卫生事业发展、减轻患者负担和提升患者满意度等多个工作维度上实现共赢。