红河州三措施积极整合优势资源 确保基金运行安全为确实解决医保基金监管中存在的滞后性，为加强对医保基金的有效监管，我局经多轮讨论，利用第三方服务网络、人才的专业优势，在行政监管作出评判之前，作出风险控制和专业审查，三措施对资金使用的合理性、绩效性和安全性进行把关，促进医保基金高效安全运行。一是整合专业队伍。由红河州医疗保障局牵头从人保健康公司、人保财险公司、人寿保险公司三家单位抽调财务、审核等人员组成医疗专业审核队伍。按照医疗保障部门制定检查计划和要求，对定点医药机构的医保服务情况进行审核和对两定机构违规行为进行取证，在必要时采取明查暗访、录音、录像等方法采集有关证据资料。二是完善监管措施。采取专项检查和交叉检查相结合，重点抽查和全面核查相结合，举报核实和日常监管相结合，属地监管和飞行检查相结合的监管模式，实现医保监管由事后监管向加强事中和事后监管并举转变，着力遏制医药机构违规收费、过度检查、空（挂）床住院、以药换药以及用社保卡结算生活用品食品等违规行为，切实维护医保基金安全，提高监管服务效率。自引入第三方审核以来，截止目前，全州共稽核定点医疗机构599家次，查出违规医疗机构304家次，查出违规金额1014万元，拒付追回违规金额1003万元。稽核定点药店612家次，查出违规定点药店36家次，违规金额10万，拒付追回违规金额10万。7月开展了扶贫领域医疗费用全面核查，查出不合理医疗行为227382例，涉及医保基金297.085万元。违法违规行为1942例，涉及医保基金4.98万元。其它形式的违规行为23582例，涉及医保基金66.95万元。目前，案件司法移交1件，行政立案3件，行政处罚2件，罚没金额319.6万元。暂停医保结算6家，解除定点服务协议3家。三是加大宣传力度，畅通举报渠道。今年4月，按照全国统一部署，全州各地相继开展了“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传。此次集中宣传活动，共计电视宣传495次，广播报道82次、微信公众号宣传115次、报纸刊登4次、网站发布信息4条、案例通报会1次、现场解答群众咨询2313人次、现场受理群众举报1人、发放宣传资料105350余张，张贴海报1354余张。经与州财政局双方研究，确定了红河州举报欺诈骗保医保基金奖励资金来源，印制一百万份“致全州医疗保险参保人员的一封信”，公布红河州举报投诉电话。（局办公室 姜沁言）