在DRG的趋势下，县市区级医院在扩大规模、设备投资等方面就得慎重决策了，固定成本越低越好。
作者|刘 峻
编辑|张园园
2019年7月18日，浙江省医保局等五部门发布《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》，文件中提出：“2019年，医共体支付方式改革全面启动，总额预算管理全面实施，制定全省统一的有浙江特色的按疾病诊断相关分组（DRGs）及其付费点数计算办法。”
浙江之所以有底气全省推行DRG支付改革，是基于三年前在金华就开始的病组点数法付费试点。金华的DRG支付覆盖了从乡镇卫生院到三甲综合医院，甚至包含了民营医院和专科医院，评估结果非常好。
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DRG支付对分级诊疗的影响
有两种观点
一
不利于分级诊疗。DRG是基于以治疗为中心的付费控制，谁的医疗服务能力强谁的支付率就高，稳定和固化了现有的大医院虹吸的局面，不利于强基层和分级诊疗制度推行。
二
有利于分级诊疗。DRG支付倒逼城市三级医院调整患者构成，尽量收治疑难重症患者，使得非疑难重症的住院患者会向二级医院和基层医疗机构转移。
同一个病组，不同级别医院之间，如果采用同样的支付标准，就是有利于分级诊疗的。城市三级医院与县市区级医院的医疗成本有非常大的差别，同病同价后，由于区县市级医院成本上有很大优势，住院患者就可能向区县市医院流动。
如果做不到同病同价，而且差异比较大时，县市区级医院就没有了成本优势，地市级医院就可能“大小通吃”，对分级诊疗就是不利的。
过去医保的总额预算是“切豆腐式”，不同级别的医院，根据历史医保支出情况分配。如果要推分级诊疗，患者和医保预算应该向基层倾斜，但在现实中，要减少城市三级医院的医保总额可没那么容易。
总额预付下的DRG支付，各个医疗机构的医保基金占比是根据实际医疗服务量动态调整的。如果区县市医院的住院患者增加，医保总额就会随之增加。从这一点来说，对分级诊疗还是有利的。
不管DRG支付如何设计，最终要看县市区医院是如何应对这个变化的。
一旦推行总额预算下的DRG支付，医院之间比拼的就是争取高CMI值病种和控制医疗成本。
医疗成本包括固定成本和变动成本。医院管理者都希望自己的医院能高大上，但盖新大楼、豪华装修、昂贵的新设备，就会大幅度提高医疗的固定成本。如果继续以CMI值很低的病种为主，就会给医院造成亏损。
医院只能争取CMI值更高的疑难重症，医疗服务收入会更高，但医院要有这个能力和患者信任度争取这些患者。所以，在DRG的趋势下，县市区级医院在扩大规模、设备投资等方面就得慎重决策了，固定成本越低越好。
当然，县市区级医院可以降低药品、耗材和检查等变动成本，但各级医院之间变动成本的下降空间相差不多，很难以此取得成本优势。大幅度降低药品、耗材和检查等费用，必然会有医疗质量方面的风险。
疑难重症的治疗，就是需要价格昂贵的创新药物，开展新技术和新业务多数要使用到高值耗材。另外不要忘记，降低药品、耗材和检查费用，还要为提高医疗服务价格留下空间，用于提升医务人员的收入。
医院都是通过药耗比、限制药品用量等方法进行总控，具体减哪些药品和耗材，还是让临床自己决定。至于临床路径，即使是县级医院版本，只能供参考。将来医院还会根据DRGs分组和实际运行后的DRGs数据，灵活地应用临床路径，动态调整诊疗方案，这是DRG支付对县级医院管理的最大挑战。
县级医院管理者都知道编码人员、病案首页质量等DRG基础工作的重要性，但不知道病案管理能力的构建需要一个提前量——储备人才、能力提升、内部磨合......如果等开始DRG支付再去重视相关工作，就有点晚了。