距离2015年版中国慢性乙型肝炎防治指南更新已经过去4年了，4年来无论是新药研发还是治疗理念都发生了很大的变化，因此，中华医学会感染病学分会和肝病学会决定修订2019年版的《中国慢性乙型肝炎防治指南》。 新指南除了对乙肝流行病学、自然史数据更新外，着重强调了将慢性乙型肝炎（慢乙肝）患者的治疗适应证扩大，并推荐使用强效低耐药的核苷（酸）类似物。 与2015年版指南相比，2019年版的慢乙肝防治指南明显放宽了抗病毒治疗的适应证，其中最主要的变化为推荐使用进口高敏检测试纸（检测下限≤20IU/ml）检测乙肝病毒DNA，若检测为阳性，转氨酶升高（排除其他原因）、转氨酶正常但是有高危风险因素或肝组织活检有炎症纤维化患者，均应该推荐抗病毒治疗，具体为： 1）血清乙肝病毒DNA阳性，谷丙转氨酶（ALT）升高的患者，排除其他原因导致的转氨酶升高，建议抗病毒治疗。2）血清乙肝病毒DNA阳性代偿期的乙肝肝硬化患者，建议抗病毒治疗。3）乙肝表明抗原（HBsAg）阳性失代偿期的乙肝肝硬化患者，建议抗病毒治疗。4）血清乙肝病毒DNA阳性、ALT正常，肝组织学显示显著炎症和（或）纤维化，建议抗病毒治疗。5）血清乙肝病毒DNA阳性、ALT正常，有乙肝肝硬化或乙肝肝癌家族史且年龄30岁以上者，建议抗病毒治疗。6）血清乙肝病毒DNA阳性、ALT正常，年龄>30岁，建议无创肝纤维化评估或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化者，建议抗病毒治疗。7）血清乙肝病毒DNA阳性、ALT正常，乙肝相关肝外表现者，建议抗病毒治疗。 此外，新指南对于肝硬化患者治疗也更加积极，和2015版指南一样，对代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化，只要病毒阳性就建议治疗。但是对于代偿性肝硬化，推荐使用乙肝病毒DNA高敏检测试纸（检测下限≤20IU/ml），只要病毒阳性就建议治疗；对于失代偿性肝硬化，只要乙肝表面抗原阳性就建议治疗。 为什么新指南放宽了慢乙肝抗病毒治疗适应证呢？我们知道乙型肝炎病毒（HBV）感染人体后普遍藏匿于肝脏细胞，人体的免疫系统杀死乙肝病毒的同时也会损伤肝脏细胞，此时肝脏会出现炎症，肝功能也会出现异常。 随着肝脏炎症的持续加重，肝脏细胞反复坏死形成大量纤维组织，纤维组织会包绕新生的肝脏细胞，形成肝硬化结节，这就是所谓的肝硬化。 发展到肝硬化后，由于早期肝硬化并不严重，其余残存的正常的肝细胞能够维持人体正常需求，我们将此时肝硬化状态称为代偿性肝硬化。随着肝硬化程度的加重，残存的正常肝细胞不能维持人体正常需求，患者出现肝腹水、消化道出血等表现，此时就是失代偿期肝硬化。 就好比一颗发霉的水果，霉变从颗粒状的斑点开始，逐步扩大到面状腐烂，到最后逐渐霉烂掉整颗水果。 据统计，如果慢乙肝患者在无特效治疗的情况下，5年内发展到肝硬化的比例为12%~20%，由肝硬化发展到肝癌的比例为6%~15%。 而这一切的罪魁祸首都是乙肝病毒，因此，慢乙肝的治疗的关键在于长效抑制乙肝病毒，国际指南/共识推荐乙肝病毒载量越低越好（推荐高敏检测，检测下限<20IU/ml）。 就好比乙肝病毒与人体免疫系统的厮杀过程中，抗病毒药物在帮助人体免疫系统解决掉了大部分乙肝病毒，乙肝病毒定量降低水平甚至转阴，肝炎症状也会逐步缓解。长期服用抗病毒药物，乙肝病毒始终抬不起头来，不能在肝脏细胞中兴风作浪，也就避免发生肝炎、肝硬化甚至肝癌的风险。 2019版的《中国慢性乙型肝炎防治指南》按照“强效低耐药”原则优先推荐了一线核苷（酸）类似物，比如富马酸替诺福韦酯（TDF）和丙酚替诺福韦（TAF）。 TDF是美国吉利德公司的原研药，对乙肝病毒复制具有很强的抑制作用，临床研究TDF具有8年零耐药的记录，于2008年被美国FDA批准用于慢乙肝的治疗，2014也被我国批准用于慢乙肝的抗病毒治疗 同样作为美国吉利德公司的原研药，TAF在人体原代肝细胞内产生的浓度是TDF的5倍，直接“靶向”肝脏，减少了有效治疗成分在全身其他组织血浆浓度中的暴露量，而且TAF体积不到TDF的十分之一，可以说TAF在减少临床用量、提高抗病毒的疗效同时极大避免了对于身体其他器官毒性的损害（减少了肾毒性和提高了骨骼安全性）。 据悉，TAF在2016年被美国FDA和日本药监机构批准，在2017年获得欧洲委员会批准，在2018年11月被中国国家药品监督管理局批准上市。 参考资料：2019肝病感染病年会，王贵强教授：2019版慢乙肝防治指南更新要点