引言
病案首页质量直接关系到三级公立医院绩效考核及DRGs应用的效果。为提高病案首页填写的准确性和完整性，以及提高病案首页数据利用率，实现对病案首页数据的规范化、同质化管理，本文对病案首页填写重点及常见缺陷进行整理，以供参考。
病案首页填写难点
1、病案首页基本信息
（1）身份证
除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码。没有身份证的军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码。
（2）现住地址
现在住址：指患者来院前半年内的常住地址。
现住址代码为卫生部用于统计医院辐射范围能力的指标，入院登记工作人员选择现住址代码时应认真严谨。
现地址格式不规范常见情况：
(1)未按照“行政区划代码”+“地区名称(省内统一)”+“@详细地址”格式上报；
(2)代码不在范围内；
(3)错误使用“市辖区”；
(4)前后地址不匹配；
（3）出入院时间
入院时间：指患者实际入病房的接诊时间。
出院时间：指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
（4）空填项目：所有的漏填项目
2、诊治信息-诊断
（1）诊断要素构成
多数诊断包括：病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成，详细正确的诊断，才有准确的编码。
（2）主要诊断的选择原则
1、若病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
2、以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
3、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
4、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
5、疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
6、本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
（3）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时的主要诊断填写原则
1、手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。
2、非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按上文第三部分选择主要诊断。
（4）出院诊断中其他诊断的顺序写出原则为：
⑴ 本科疾病在前，他科疾病在后；
⑵ 主要疾病在前，次要疾病在后；
⑶ 原发疾病在前，继发疾病在后；
⑷ 急性疾病在前，慢性疾病在后；
⑸ 后遗症在前，原手术或疾病在后；
⑹ 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；
⑺ 花费医疗时间多的在前，少的在后。
临床医师应在正确的临床疾病诊断产生后，还应正规地、准确地书写。便于病案信息专业人员准确地做出ICD编码，以利于今后的临床医师对病案的再利用。
常见的病案首页缺陷问题
1、基本信息不全
（1）办理住院时，工作人员未要求患者提供有效身份证明、医保卡或患者当时未带，急危重患者由家属或别人代写，而入院后的每一流程也没有认真核对和追问补填患者信息，造成姓名与身份证不符，多为同音字、形近字；
（2）新生儿出生体重和新生儿入院体重漏写；
（3）出生地不属实、不具体；
（4）个别患者为少数民族被写成汉族；
（5）身份证号码却常出现“未带”、“不详”等字样，或空项或错填；
（6）工作单位及地址、户口/常住地址范围过大、不详细，常出现“某某街无号”；
（7）电话填写不真实，邮编填写笼统，以至于根据所填信息根本无法联系到本人。这对于今后随诊工作、保险理赔及医疗纠纷的处理时确认身份带来诸多困难；
（8）在填写入院方式、入院时情况时，不论是否为急危重情况，一概为“一般”，造成危重患者数不确切。
2、诊断信息不确切
（1）门诊诊断及住院诊断和门诊诊断编码漏填
主要诊断与其他诊断填写错误：主要诊断是指对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其它诊断。
临床医师对疾病诊断的填写顺序规定及主要诊断选择规则认识和掌握不足，上级医师对病案的检查不认真，造成主要诊断选择错误或不规范、不准确，影响了诊断及诊断符合情况、疾病分类、病种分析等数据的利用价值。
无论何种疑难疾病入院确诊日期均为当日，不能真正反映3日确诊数。常把一些不作疗效统计的结果或治疗结果应为“其他”或“好转”的填写为“治愈”，如：正常分娩、骨折术后去除内固定装置、肾衰竭尿毒症期等。
（2）病理诊断漏填病理诊断已确诊，出院诊断仍不明确。如：病理诊断为“卵巢癌”，出院诊断仍为“卵巢肿瘤”。
（3）院内感染漏填因医师缺乏相关知识，误认为填写院内感染会影响科室医疗质量和个人的技术水平，即使发生了院内感染也不如实填报；或未掌握院内感染的标准而漏报，造成院内感染率低。或已填报院内感染，但诊断日期却为入院日期。
（4）损伤和中毒的外部原因漏填指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。临床常漏填，使外伤统计信息不准确。
（5）根本死亡原因不确切指直接导致死亡的最早的疾病或损伤病态事件，或者是造成致命损伤的事故或暴力事件，而临床常录入类似“呼吸衰竭”等症状。
（6）诊断符合情况错填临床常漏填或因医师对诊断符合情况的判断标准掌握不足而选择错误：如某些患者入出院都是疑诊，医师仍选择符合。
3、手术信息不全、手术名称不完整
需重要修饰的手术部位、入路、术式、器械、目的不明确；漏填在他科进行的手术；漏报气管切开等操作；漏填麻醉医师。医师对切口分级及愈合等级概念不清，填写不准确。
4、其它信息不全出院方式选择错误
（1）入院途径、离院方式和出院科别漏写，尤其是出院科别漏写的情况极其严重；
（2）医师对抢救成功标准把握不准，病程中有抢救记录的抢救次数漏填或与事实不符；
（3）死亡、出院患者抢救次数与成功次数相同；
（4）将连续抢救计为多次抢救，影响抢救成功率；
（5）新生儿护理天数计算至产妇护理天数中；
（6）过敏药物、HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填或与检验单不符；
（7）尸检与否、是否为本院第一例选择错误；
（8）随诊区间填写较随意。血型漏填或错填，成分输血和输血量单位换算不准确；
（9）科主任、主任医师、主治医师及经治医师漏签字或出现代签字现象。
病案首页缺陷原因分析
1. 对基本信息填写重视度不够
基本信息的填写不存在技术难度，主要错误原因在于工作人员的不重视。基本信息首先由患者就诊时的门诊或急诊医师填写，这些人员对病案首页必填项目可能不太解，加上医院人流量较大，追求速度而忽略质 量而医师在患者住院过程中，也没有详细询问患者相关信息，填写时不认真，从而导致信息的不准确。
另外值得注意的是，没有填写完整病案首页的情况普遍存在，可能与数据导出过程的识别情况有关，部分数据出现丢失现象。
2. 缺乏严谨的工作精神
住院过程信息需要医师根据患者实际情况填写，部分医师没有认识到病案首页填写的重要性，缺乏严谨的工作精神，不追求信息的全面准确，只求能应付检查，工作粗心大意，漏填、信息不对称等问题频发，医师的专业素养有待提高。
3.临床医师对病案首页填写规范不熟悉
诊疗信息中麻醉方式和切口愈合等级存在漏缺项，缺陷率较高，主要手术及操作编码、病理诊断编码等 存在漏缺项。出现此部分错误的主要原因是临床医师对新版病案首页填写规范不熟悉，没有按照主要诊断、手术选择原则填写相应的主要诊断和手术信息，且医师对病案首页填写完整性的要求认识不到位，认为麻醉方式、切口愈合等级、手术分级等不需填写。诊疗信息是一份病案的核心所在，填写不完整不仅会影响病案首页填写质量，还会导致统计数据不准确，降低临床信息的价值和利用率。
4.质控部门监管不到位
对质控病案首页产生的问题，没有很好地落实到每个医师身上，且奖惩力度不够，无法引起临床医师的重视。可将病案首页纳人每月绩效考核体系，根据考核细则计算病案首页质量缺陷责任人扣分情况，对因病案首页信息填写不准确影响患者报销的案例加大考核力度。
来源：医有数
编辑：卫生健康界
内容图片版权归原作者所有，如有侵权请联系我们
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一、培训内容
（一）公立医疗卫生机构绩效考评政策解读及薪酬制度改革中如何落实“两个允许”政策
1.公立医院绩效薪酬制度的改革政策解读和趋势分析：
（1）政策背景解析。
（2）顶层制度设计解析。
（3）薪酬制度改革政策解读。
（4）“九不准”政策解读。
（5）“两个允许”政策解读。
（6）绩效工资制度改革走向和趋势分析。
2.公立医院薪酬制度管理面临的难题分析：
（1）薪酬水平核定难。
（2）薪酬总量管理难。
（3）薪酬内部分配难。
（4）薪酬经费保障难。
（5）薪酬配套改革难。
3.公共卫生和基层医疗卫生事业单位在绩效工资实施方面存在的问题和困难分析：
（1）如何严格规范事业单位津贴补贴。
（2）如何建立分类分级财政保障体制。
（3）如何构建科学合理的绩效管理制度。
（4）如何核定绩效工资总量。
（5）如何统筹人员的收入分配。
4.对策建议：
（1）落实第一个“允许”，建立符合医疗行业特点的薪酬水平核定机制。
（2）落实第二个“允许”，建立公立医院薪酬总量年度追加机制和动态调整机制。
（3）基于公益导向和体现医护人员价值贡献的原则，指导公立医院建立符合自身特点的内部分配办法。
（4）优化对公立医院的财政投入结构，逐步提高财政经费对公立医院人力资本投资的比例。
（5）加快推进公立医院编制、人事制度、领导人员管理等改革，与薪酬制度改革形成合力。
（二）新医改背景下医院如何永续运营
1.新医改下医院面临的挑战。
2.医院运营管理：服务差异化、流程再造、物资补充方式。
3.“精益”人力资源管理：
（1）降低人事成本的方法。
（2）留住人才的方法。
（3）人力资源管理改变。
（4）医护人员晋升路线。
4.科室发展目标：
（1）科室目标市场分析。
（2）专科定位精确。
（3）医疗人才梯队管理。
5.绩效制度建立要点：
（1）科室绩效基准设定参考。
（2）医师绩效奖金来源与分配。
（3）护理绩效制定框架、绩效奖金构成。
（4）医技(技师)绩效制定框架、绩效奖金构成。
（5）药学部、体检科绩效方案。
6.精细化管理：
（1）做好运营管理的要素。
（2）电子病历数据、经营分析数据汇整。
（3）“精益”成本管理、降低成本的方法。
（4）DRGs对医院影响。
（5）整体性集成专科经营管理解决方案。
（三）医院绩效与成本管理的量化评估与标准
1.医院绩效与成本管理的量化标准与评估：
（1）医院常見的绩效奖金与成本控制的问题。
（2）全成本核算制度的收支问题。
（3）全成本核算与工作量奖金制度运营过程的差异。
（4）绩效评核项目：投入-过程-产出。
（5）绩效管理创新改革主要内容及实践。
2.以KPI(工作量)奖金制度提升医院绩效与成本管理效益：
（1）以工作量为基础的绩效工资制度。
（2）区分不同职系设计奖金计算公式。
（3）各部门（职系）绩效制度的工作量收入计算方法。
（4）各职系工作量绩效奖金计算方式。
（5）绩效减扣成本项目。
3.医师绩效奖金的量化评估标准：
（1）以RBRVS为医师劳务费设计基准。
（2）以RBRVS做为绩效点数参考值。
（3）以资源耗用为基准之相对值。
（4）医师工作量贡献计算原则。
（5）以RBRVS 进行医疗项目的贡献评估 。
（6）医师绩效奖金计算公式、步骤。
4.DRGs在绩效管理中的应用：
（1）DRGs指标的计算方法。
（2）以DRGs对住院病患进行疾病严重度分类管理。
（3）绩效奖金核算基准说明：岗位核算结果范例、实施整合性的医院绩效管理、医师科室奖金质量考核标准范例。
（4）质量考核指标体系范例。
5.医师绩效奖金计算办法：
（1）医师奖金考核与分配原则。
（2）医师奖金分配步骤与原则-工作量部分。
（3）医师职称、教研、质量考核标准。
6.护理人员绩效奖金计算办法：
（1）质量控制目标考核评分细则参考范例(护理版)。
（2）病房护理奖金计算公式。
（3）护理时数参照表：护理活动之护理时数调查范例。
（4）护理单元二次分配。
7.医技人员奖金计算公式：
（1）医技人员绩效核算设定—依据项目。
（2）以职务与工作指针实施绩效考核。
8.医院成本管控制度：
（1）医疗与其他行业的经营比较。
（2）成本核算的误区与目的：核算≠管理。
（3）医院成本管理的手段、步骤与管理流程。
（4）医院成本控制流程。
（5）医院主要成本分类与管控要点。
（四）精细化运营管理实现医院永续经营（华西模式实践）
1.建立基于岗位管理的新型人事制度：
（1）建立五大系列：医疗、教学、科研、行政、后勤保障。
（2）建立分层、分级的体系：分层体系（核心层、骨干层、中间层、基本层）；分级体系（医生12级、护理23级、行政后勤35级）。
（3）科学设立每级岗位人员数量的标准。
（4）岗位说明书（人事改革的关键要素）。
2.基于医疗组长负责制的岗位管理：
（1）建立医疗组长负责制的管理架构：所有资源按照医疗组来配置；所有质量、效率、费用指标按照医疗组、医生个人进行考核；奖酬金分配按照医院直接发到每个医生手里，依次分配考核。
（2）医疗组的人力资源配置原则。
（3）主诊组设置：实行院、科、部三级精细化评估模式。
（4）建立病床共用平台。
（5）优化医疗服务流程及提升患者就医体验：医疗组长全程负责组内患者住院相关事宜，形成“一条龙”服务模式。
（6）提高运营质效：将医、护、麻、医技作为群组化管理，按医疗组分配医疗资源。
3.建立科室三级管理结构模式：
（1）科主任：科室宏观把控、资源统筹、团队建设、组间协作及交叉学科发展。
（2）亚专业组组长：负责相关亚专业的发展、学科建设的攻坚力量。
（3）医疗组长：科室日常工作的主要责任人、医疗组医疗质量与安全的第一责任人。
4.“干得难”为标准的绩效分配改革：
（1）激励原则：用职业荣耀以及合理收入来激发个人活力,以“干得难”为标准的绩效分配政策；引入国际上公认的方法和指标，如：外科引入了RBRVS，内科引入DRG里面的CMI；医师采用系列绩效分配，分为月绩效和年终绩效；医技人员使用复合式绩效和分段累进制相结合的方式等等。
（2）针对各个岗位，设置一系列的KPI。
5.基于资源消耗的外科医师绩效改革：
（1）建立具有自身特色的RBRVS模型：名称标准化；对应物价收费到RBRVS分类；岗位系数使用外科医生的手术难度系数；超额分段累进制根据医师的亚专业确定一个基准点数，超过这个基准点数的额外部分就加倍奖励。
（2）改革成效：把二次分配变成N次分配-医生直接核发，85%的钱由医院直接核算到每个医生手里，15%由科室进行统筹，客观解决了医生劳动风险价值的问题。
（3）与医保的联系：病人在门诊做的检查，27天内手术纳入住院报销。
（4）开展的日间手术分为哪些医生可以做，和哪些患者可以做两种类型；全部实施临床路径；出院随访；和社区合作。
（5）周末把医生留在医院做手术的奖励办法。
6.基于病种难度的内科医师绩效改革：
（1）使用DRGs的必备基础：病历首页编码必须要规范、准确，要求所有医生熟悉这一套规则，奖励自己编码、编得正确的医生。
（2）量化激励比较：科与科之间比较，不同医院同个科室比较，医师之间比较。
（3）分配方法：每个医生出院病人最后到DRGs，形成一个RW，RW加起来乘岗位系数，60%直接有这个体系分配，40%，因为内科相对比较特殊，由科室统一考核并进行分配。
7.医疗组长负责制成效：
（1）促进全院学科建设及临床亚专业向精、深发展，专业水平明显提升。
（2）全院核心医疗流程得到优化，各医疗组运营效能提升。
（3）“医生跟着病人走”，医患沟通加强，以患者为中心的服务理念切实落地，患者满意度有效提升。
（4）医师个人积极性得到充分调动，促进个人成长。
（五）新形势下医院绩效与薪酬管理--同济医院经验分享
1.医院绩效改革背景分析。
2.医院绩效管理方法与理念。
3.医院绩效管理模式选择。
4.同济医院绩效管理体系建设：
（1）员工绩效考核与分配体系。
（2）下达绩效目标：目标任务书样本。
（3）月度绩效奖金核算模式：科主任、医疗副主任、护士长绩效考核方法采用工作量评分、工作质量评分、护士绩效综合评分；行政人员、后勤岗位人员按照月度绩效奖金核算；年度绩效考核与奖励采用科室绩效评价体系。
（4）同济医院考核体系构建过程：提出“医院核心人力资源”概念--界定医院核心人力资源的范围--加强对核心人力资源绩效考核。
（5）副高以上医师（A类）核心人力资源绩效考核体系：医疗工作量及质量层面、科研层面、教学层面、成本效益层面。
（6）核心人力资源绩效奖励。
（7）开展绩效反馈。
（8）多措并举，吸引和留住核心人才：打造强平台，事业强激励；创新人才引进与培养计划；实施TOP人才吸引计划；加大顶尖人才支持与激励；设立二、三级教授岗特别绩效奖励措施。
（9）科主任、护士长的角色与作用。
（六）医院绩效管理体系构建实践
1.公立医院改革政策解读与绩效管理体系的本质认识。
2.国外医院的绩效评价指标比较：美、英、新加坡、澳大利亚。
3.绩效分配的主要方法：成本法、费率法、绩效法、工作量混合法。
4.绩效管理体系的设计：
（1）绩效考核的方法：关键绩效指标法（KPI）、平衡计分卡、360绩效评估。
（2）绩效考核的基础工作：设计考核表-划分科室类别-绩效分值设定-绩效期间划分。
（3）绩效考核与绩效分配的整合：信息化是绩效分配精细化的前提。
（4）绩效分配案例：医院要求的绩效考核体系？
（5）护理类绩效分配：分配因素-核算公式-引入“护理时数”分配-层级管理下的护理绩效考核。
（6）医技类绩效分配：医技科室工作量分配实行岗位数量法（计件制）；医技科室采用质量考核奖励系数。
（7）职能科室：岗位价值评价法。
（8）手术麻醉科绩效分配：手术医师工作量核算。
（9）临床科室二次分配原则。
（七）医院员工全面绩效管理实操与案例分享
1.医护技新方案与传统绩效方案对比：
（1）传统绩效方案的问题。
（2）新绩效方案四要素。
2.新绩效方案设计：
（1）成功的绩效制度因素：以RBRVS为医师费设计基准。
（2）医师绩效奖金来源。
（3）中药饮片和制剂地位的扭转。
（4）医院绩效考核进入新时代：考核4个方面（医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价）--控费21条。
（5）护理绩效：病房护理工作量因素；护理服务量计算使用护理时数。
（6）科室绩效管理与案例分享：手术室绩效管理；肾脏超声科绩效办法举例；病理科医技人员绩效方案举例；检验科工作负荷勘测流程、分析；病理科工作负荷勘测分析。
（7）可控成本怎么管：科室日常成本、科室承担可控成本（举例说明）、成本结构分析、可控成本结余计算。
（8）职能科室绩效方案设计方法：职位价值评估采用IPE评估法量化各职位的相对价值；岗位价值评估（促进高水平的医疗背景成员投入管理岗位）；对每个岗位分别设定关键绩效指标，以定量指标为主；每月岗位应发绩效奖金试算举例。
（八）科室绩效二次分配及成本控制与科室运营管理创新
1.三级医院绩效考核方案解读与国家最新医改政策解读。
2.基于医改与员工发展的岗位绩效管理新模式介绍。
3.临床科室医生月绩效工资：
【（门诊工作量*各类门诊价值系数）*每门诊人次单位值+（出院病人数*病种价值系数）*每出院病人单位值+（住院床日*住院床日价值系数）*每床位日单位值+(手术人次*各类手术价值系数)*每手术单位值+百元医疗收入标准成本控制奖励绩效】× 综合考评百分数+单项奖惩。
4.护理人员月绩效工资：
【（普通出院、优质出院、重症出院*各类病种价值系数）*每出院病人单位值+（普通病人住院床日、 优质病人住院床日、重症病人住院床日*各类病种住院床日价值系数）*每床位日单位值+护理工作量-病房科室可控成本 】×综合考评百分数+单项奖惩。
5.医技科室月绩效：
【工作量绩效（月实际检查人次数×每检查人次单位绩效）+百元医疗收入标准成本控制奖励绩效×奖励系数】×综合考评百分数+单项奖惩。
6.科室二次分配的常见问题。
7.若医院一次分配医护没有分开，如何解决医护绩效总额划分问题。
8.诊疗组绩效模式介绍。
9.重点事件、重点环节如何倾斜。
10.临床科室医生二次分配方案制定与案例解析。
11.临床科室护士二次分配方案制定与案例解析。
12.医技科室二次分配方案制定与案例解析。
13.如何制定单项奖惩条例，解决科室突出问题和鼓励开展新项目新技术。
14.医院全面质量考核方案制定。
15.全成本核算、直接成本核算、变动成本核算在医院管理中发挥的作用。
16.医保费用控制。
17.如何完成医保总额预付、按病种付费、临床路径。
18.药品成本控制:药占比、次均药费、合理用药、抗菌药物使用等。
19.材料成本控制:收费材料与不收费材料区分管理。
20.人员成本控制
21.设备折旧与维修：过了折旧期仍然在使用的设备与大修费用如何计?
22.手术室的成本怎么办?
23.间接成本分摊。
24.供应室成本管理。
（九）“4+4”工作量效能积分绩效管理模式
1.工作量效能积分绩效管理模式框架介绍。
2.“业务量价值+医疗项目价值（RBRVS）+病种风险价值(DRGs)+成本控制价值”四轮激励驱动。
3.平衡计分卡（BSC）+目标管理（MBO）+360满意度评价+单项奖惩“四轮考核驱动”。
4.医院绩效工资预算总额测算的“三大方法”。
5.如何进行科室价值、岗位价值评价。
6.如何测算个人资历系数体现“同岗统筹同待遇”。
7.如何通过“三定方案”体现向医疗倾斜。
8.临床医生如何选择积分指标和确定积分标准及考核办法。
9.护理单元如何选择积分指标和确定积分标准及考核办法。
10.医技如何确定工作当量积分标准及考核办法。
11.行政后勤绩效工资如何设计才合理。
12.院级领导及科主任综合目标管理绩效如何设计。
13.如何平衡“主诊医生负责制”与“三级医师负责制关系”。
14.如何监管科室绩效工资二次分配。
15.如何梯度激励实现医院“增量、提质、增效”。
16.绩效方案如何适应“DRGs”医保付费制度改革。
17.“4+4”工作量效能积分绩效管理模式案例分享。
18.绩效管理信息化配套支持如何建设。
（十）标杆医院绩效精细化运营管理经验交流分享
二、时间、地点
会议时间：2019年10月18-19日（17日报到）
会议地点：珠海市2000年酒店（具体报到地点及日程表另行通知）
三、授课专家与培训证书
本次培训班将邀请参与相关政策制定的权威专家、教授作专题报告，并邀请著名三甲医院绩效与运营管理专家及知名绩效管理实战专家做绩效管理模式与成功案例分享。参训学员经考核合格者授予国家级Ⅰ类继续医学教育学分8分，并颁发培训结业证书。
报名正在火热进行中！
报名办法：
联系人：麦老师
手机：18664679034
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