肾脏受损的糖尿病患者如何选择降糖药？

1.二甲双胍：二甲双胍主要以原形经肾小管排泄，本身不会对肾功能有影响，但在肾功能不全时其可能在体内蓄积，甚至引起乳酸性酸中毒。

2.胰岛素促分泌剂

（1）磺酰脲类促泌剂：如格列美脲、格列齐特、格列吡嗪等，大部分磺脲类药以原形及代谢物主要经肾脏排泄，在肾功能受损者中可能蓄积；因磺脲类药促进胰岛素分泌，肾小球滤过率下降者使用时低血糖风险增加。

（2）非磺酰脲类促泌剂：其代谢产物主要经肝脏代谢，通过胆汁排泄，少部分经肾排泄，不受肾功能影响。

3.α-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖等，口服后被胃肠道吸收不到1%，一般认为对肾功能影响较小，但肾功能降低者，α-糖苷酶抑制剂及其代谢产物的血药浓度显著增加。

4.噻唑烷二酮类：可通过抑制尿蛋白的生成和高脂血症，减轻尿蛋白及高甘油三酯对肾小球及肾小管的损害，起到保护肾脏的作用。罗格列酮不受肾功能影响，吡格列酮当肾小球滤过率＜45ml·min-1·（1.73m2）-1慎用。

5.GLP-1受体激动剂：如利拉鲁肽、艾塞那肽、利司那肽等。GLP-1受体激动剂有初步证据显示可改善肾脏结局，终末期肾脏疾病者不建议使用。

6.DPP-4抑制剂：如利格列汀、西格列汀、沙格列汀、维格列汀、阿格列汀等。

利格列汀其使用不受肾功能降低的影响。西格列汀、沙格列汀、维格列汀、阿格列汀在CKD3a期需减量。

7.SGLT2抑制剂：在多项临床研究中，充分证实SGLT-2抑制剂能有效延缓糖尿病肾脏疾病的进展，降低蛋白尿，而且有额外的心血管保护益处，但SGLT-2抑制剂的降糖作用随肾功能减退而下降。