医改：利益博弈“探秘”
誉方医管创始人兼首席咨询师：秦永方
医改新时代，以人民健康为中心，医保DRG支付制度改革在即，各级政府对医院财政投入，对公立医院绩效考核发力，医改千条线医院一根针，医院改革直接影响着医改的成败，经济问题是医改绕不去的“坎”，分析围绕医改“利益”大博弈“奥秘”，探寻卫生经济规律。
一、医改相关利益方博弈“奥秘”
1、政府要“公益”
2009年4月，党中央、国务院作出深化医改的重大决策，医改是最大的民生，涉及到社会公平正义，进而影响到社会的和谐稳定，是重要的政治问题，各级政府对医改的财政力度加大，十年医改政府累计投入近10万亿元，年均增长近15%，投入巨大，涉及面广，关系千家万户。全国政府医疗卫生资金从2009年4510亿元增加至2018年1.57万亿元，累计支出将近10万亿元，年均增长14.9%，比同期全国财政支出增幅高出2.4个百分点。
政府医改诉求：民众医疗权益保障。
2、医保要“控制”
数据显示，新农合人均财政补助从2003年20元起步增加到520元，增长了25倍。基本医保参保人户达到13.4亿人，覆盖95%以上的居民。随着人口老龄化程度不断加快，全国有近50%地区的城镇职工参保人员退休率达到30%；医疗费用增长太快，疾病谱已转换为慢性病、心脑血管、癌症等，医保基金的有限性，与民众对医疗需求的无限性，与医院对收入驱动的无限性，矛盾日益突出，提高医保基金安全和使用效率成为医保关注的重点，基于DRG病种付费试点改革紧锣密鼓，解决医改焦点和难点。
医保医改诉求：医保“基金安全和使用效率”。
3、民众要“满意”
资料显示，2008年，三级医院诊疗人次数占总人次数的38.7%，分级诊疗制度推行多年来，越来越多的人涌向大医院，2017年，这一数字上升到53.7%，三级医院诊疗人次数10年间增长了1.78倍。患者集中到大医院看病，导致医疗费用增长速度居高不下，卫生总费用增长了2.62倍，增速远远超过GDP。导致民众感觉“看病难和看病贵”，对医改的获得感不高。
民众医改诉求：缓解“看病难和看病贵”增强就医获得感。
4、医药企业要“商机”
随着医保部门战略性购买发力，“4+7”药品集采，耗材集采，对医药市场带来了重大的冲击，医药供应商大幅度降低药品耗材价格以价换量，但依然更加关注缺乏了“回扣”市场润滑剂，市场份额的问题。
供应商医改诉求：“商机和利润”。
5、医院要“效益”
医改千条线医院一根针，药品零加成、耗材零加成，切断了“以药补医、以材补医”机制，但是由于医疗服务价格调整滞后，加之近年来受宏观经济的影响，财政医疗卫生投入增速放缓，稳定增长的投入机制尚未有效建立，医院作为经济独立体，更多的考虑经济问题，逐利机制依然突出。虽然建立了公立医院绩效考核制度，加大医院“面子”激励，经济问题依然是绕不过的难题。
医院医改诉求：社会效益和经济效益。
6、医务人员要“待遇”
医院是医改的“最后一公里”，医生是医改的“最后一米”，医改政策的落地需要医务人员的支持和拥护，医务人员面对医疗行业技术难度大、风险高、担当重的强大压力，如何建立符合医疗特点的薪酬制度是大命题，对于医务人员价值认可是关键核心问题。不让医务人员关注经济回归公益，专心于合理诊疗服务，年薪制是不是符合目前现实，如何建立医务人员绩效考核评价机制，依然是医院绩效考核中的难题。
医务人员医改诉求：关注价值认可和待遇提升。
二、博弈“奥秘”大揭秘
1、 政府主管部门加大医院绩效考核力度
国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》明确提出，各地要建立绩效考核信息和结果部门共享机制，形成部门工作合力，强化绩效考核结果应用，将绩效考核结果作为公立医院发展规划、重大项目立项、财政投入、经费核拨、绩效工资总量核定、医保政策调整的重要依据，同时与医院评审评价、国家医学中心和区域医疗中心建设以及各项评优评先工作紧密结合。绩效考核结果作为选拔任用公立医院党组织书记、院长和领导班子成员的重要参考。国办发〔2019〕28号《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》明确提出，二级公立医院绩效考核年度即将发布实施。政府构建了全面的公立医院绩效考核体系，倒逼医院“公益性”回归。
2、 医保加大DRG支付制度改革
国家医保局无论是抗癌药扩容及国谈降价，还是4+7统一采购招标，医保战略性购买发力。特别是全国4+26共30个市地国家医保DRG试点全面启动， 基于价值医疗驱的医疗支付制度改革，成为医改新时代的“主旋律”。DRG收付费制度改革，对医药行业、医院、医务人员必然带来了较大的影响和冲击。
3、 民众少生病
国务院印发《国务院关于实施健康中国行动的意见》，国家层面出台《健康中国行动（2019—2030年）》，促进以治病为中心向以人民健康为中心转变，基本医疗保险本着“低水平、广覆盖、保基本”的原则，由政府、社会、个人三方合理分担费用，是“保”不是“包”，让群众认识到“每个人是自己的健康第一责任人”，充分发挥个人在推动医改进程、参与健康行动中这个最为关键的要素，努力使群众不生病、少生病，才是最大“福祉”。积极参加商业医疗保险，防患于未然，必然成为众多民众的选择， 商业医疗保险将迎来重大发展机遇。
4、医药企业要调整
面对医保战略性购买发力，医药企业要适应“优质低价、以价换量”。医院未来随着医保DRG支付制度改革推行，对药品、耗材成本管控驱动力日增，医药企业即将迎来医院杀价冲击，倒逼医药企业回归药材治病功能，靠“回扣”促销提高市场竞争力的时代，随着法制的健全，将会“一去不复返”。
5、 医院管理要精益
新医改时代，医院管理指导思想必须从“以医疗为中心”向一切围绕“以人民健康为中心”转型，从“粗放式规模增长模式”向“内涵质量效益型增长模式”转型。从过分侧重收入或项目多少提成的“多劳多得”绩效激励制度，向体现“岗位工作量、医疗质量、医德医风、病人满意度”等多维度转型。 向精益管理要效益成为医院管理的大趋势。
6、医务人员降低期望值
公立医院的公益性决定，政府对医院实行工资总额管控，工资总额取决于对医院绩效考核的结果而定。人社部发〔2017〕10号《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》提出，持动态调整与合理预期相结合。在确保医疗机构良性运行、基本医保支出可承受、群众整体负担不增加、提高医疗服务水平的基础上，动态调整公立医院薪酬水平，与国民经济发展相协调、与社会进步相适应。受政府考核、医保控费、财政投入放缓、医院运营压力等因素的影响，医院增收遇到“天花板”瓶颈，大幅度提高医务人员待遇需要与社会和谐互动，价值的认可更多需要走出医院“围墙”，向多点执业、支援基层要待遇提升，已经成为现实的命题，需要医务人员调整“期望值”。
总之，医改是世界性难题，涉及面广，利益调整难，牵一发而动全身，医改政治经济学依然在路上，需要不断探索和努力。
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