章贡区医保扶贫政策解读

贫困人口每年由财政全额出资为其购买城乡居民基本医疗保险（2019年为250元/人/年）、疾病医疗补充保险（2019年为260元/人/年），并从基本医疗保险基金中划出部分资金参加大病保险（2019年为75元/人/年）。财政资助参保标准会根据省市调整参保标准而调整。

贫困人口享受由城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病医疗补充保险组成的“四道医疗保障线”政策。因疾病住院费用经“四道医疗保障线”报销后，个人平均实际报销比例稳定在90%。

（一）贫困人口门诊报账待遇

1.门诊特殊慢性病：Ⅰ类、Ⅱ类门诊特殊慢性病目录内医疗费用由基本医疗保险、大病保险报销90%；I类8种门诊特殊慢性病与住院统筹基金合并计算年度最高支付限额为10万元，II类22种门诊特殊慢性病年度最高支付限额为5000元；43种抗癌特药报销不设起付线，报销比例为70%。

2.普通门诊：实行门诊统筹制度，包括个人账户和镇卫生院（社区卫生服务中心）门诊统筹金。个人账户在定点村卫生室、镇卫生院、社区卫生服务中心、零售药店刷卡，每日45元限额，用完为止；镇卫生院、社区卫生服务中心门诊统筹，在定点镇卫生院及社区卫生服务中心刷卡，报账比例65%，每日限额45元，年度不设封顶线。

3.医疗救助门诊：

①日常门诊救助（1万元以下部分）:特困人员、孤儿按100%给予救助；最低生活保障对象中的常补对象按60%的比例给予救助，全年累计救助封顶线为1000元。

②重大疾病门诊救助:（1万元及以上部分）:特困人员、孤儿按100%给予救助;最低生活保障对象中的常补对象按70%的比例给予救助。1-2万元部分封顶线为1万元，2万元及以上的封顶线为门诊和住院救助封顶线之和。

（二）贫困人口住院报账待遇

1.基本医疗保险报账待遇：贫困人口在一、二级医院住院报销不设起付线，三级医院起付线为600元，年度内第四次及以上住院不设置起付线；一级、二级、三级医院报销比例分别为90%、80%、60%，年度内与门诊特殊慢性病合并计算最高支付限额为10万元。

2.大病保险报账待遇：贫困人口大病保险起付线为5000元，报销比例为65%，不设封顶线。

3. 医疗救助待遇：①特困人员、孤儿救助比例100%，不封顶；②最低生活保障对象救助比例80%，5万元封顶；③支出型贫困低收入家庭大病患者和符合条件的其他建档立卡贫困人口，对2万元以上部分按50%的比例给予救助，3万元封顶；④以上救助对象中14周岁以下儿童（特困人员、孤儿除外）重大疾病救助比例90%，6万元封顶。

4.疾病医疗补充保险报账待遇：疾病医疗补充保险报销不设起付线，①个人负担的医保目录内医疗费用报销90%，个人自负10%；②个人负担的医保目录外医疗费用，统筹地区内报销80%（含医院负担5%），统筹地区外报销75%；③年度最高支付限额为25万元。

（三）“先诊疗、后付费”、“一站式结算”政策

为实现无顾虑及时入院就医，贫困人口在统筹地区内住院实行“先诊疗、后付费”政策，免交住院押金，出院时“一站式结算”，只需缴纳经“四道医疗保障线”报销后个人自付部分。

十类免费救治病种为：白血病、唇腭裂（“光明·微笑”工程）、儿童白血病、儿童先天性心脏病（儿童“两病”）、乳腺癌、宫颈癌（妇女“两癌”）、尿毒症患者血透、重性精神病、儿童先天性耳聋人工耳蜗植入、艾滋病机会性感染。具体实施办法按照《市卫计委、市人社局、市民政局、市扶贫办、市保监局〈关于调整完善赣州市重大疾病免费救治政策的通知〉》（赣市卫计医字[2017]182号）执行。

（一）实行15类重大疾病专项救治：食道癌、胃癌、直肠癌、结肠癌、肺癌、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、地中海贫血，实施按病种定额救治。具体标准按照省卫计委、省人社厅、省民政厅、省扶贫办、省保监局《关于印发江西省城乡贫困人口重大疾病专项救治工作实施方案的通知》（赣卫医字[2017]110号）及市人社局、市卫计委、市民政局《关于对全市城乡贫困人口15种重大疾病专项救治进行定额管理工作的通知》（赣市人社字[2017]419号）执行。

（二）2018年增加5类重大疾病专项救治：肝癌、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤，实施按病种定额救治。具体标准按照省卫健委、省民政厅、省扶贫办、省医保局、省保监局《关于增加城乡贫困人口重大疾病专项救治病种的通知》（赣卫医字[2018]28号）执行。

1.门诊特殊慢性病范围

Ⅰ类慢性病8种：恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、器官移植后抗排斥治疗、地中海贫血（含输血）、血友病；

Ⅱ类慢性病22种：精神病、高血压病、糖尿病、结核病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（梗塞、搭桥术、支架植入术后）、慢性心功能衰竭（心脏病合并心功能不全Ⅱ级以上）、慢性房颤、心肌病（原发性）、慢性肝炎、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、肝硬化、慢性肾病、脑卒中后遗症、癫痫、重症肌无力、血吸虫病、儿童生长激素缺乏症、痛风、股骨头坏死、艾滋病。

2.鉴定门诊特殊慢性病的定点医院

 ①“精神病”由市第三人民医院负责鉴定；

 ②“结核病、慢性肝炎、血吸虫病、艾滋病”传染病种由市第五人民医院负责鉴定；

 ③“慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、肝硬化”慢性病种由赣州市第五人民医院或三级综合医院（赣州市人民医院、赣南医学院第一附属医院、赣州市立医院）负责鉴定；

 ④“地中海贫血（含输血）、癫痫、儿童生长激素缺乏症” 慢性病种由赣州市妇幼保健院或三级综合医院（赣州市人民医院、赣南医学院第一附属医院、赣州市立医院）负责鉴定；

 ⑤“慢性肾功能不全（尿毒症期）、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾病、脑卒中后遗症、痛风、股骨头坏死、高血压病、糖尿病”慢性病种由赣州市中医院或三级综合医院（赣州市人民医院、赣南医学院第一附属医院、赣州市立医院）负责鉴定；

 ⑥“恶性肿瘤”由赣州市肿瘤医院、赣州市妇幼保健院或三级综合医院（赣州市人民医院、赣南医学院第一附属医院、赣州市立医院）负责鉴定；

⑦其他门诊特殊慢性病种由三级综合（赣州市人民医院、赣南医学院第一附属医院、赣州市立医院）负责鉴定。

3.认定方式：

①参保人向有资质的二级及以上医保定点医院提出申请，需提供二级及以上医院慢性病相关的诊疗记录、检查报告、出院疾病证明等病例资料。

②卫健委会同区医疗保障局成立慢性病认定服务团队，定期到镇卫生院（社区卫生服务中心）进行集中筛查认定，对长期卧床、行动不便或精神病患者提供上门认定。

4.享受待遇时间：备案后即时享受门诊特殊慢性病医保待遇。

5.基层刷卡购药：目前，高血压病、糖尿病、慢性支气管炎、慢性支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、痛风、脑卒中后遗症7种慢性病在我区的镇卫生院和社区卫生服务中心可直接刷卡报账。

章贡区医疗保障局（宣）

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