关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施方案
为贯彻落实《辽宁省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(辽政发〔2019〕12号)精神，保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进城乡经济社会协调发展，市政府决定整合城镇居民医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度，建立完善统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)和大病保险制度，特制定本实施方案。
一、总体要求
(二)基本原则。
1.统筹城乡、保障公平。坚持筹资水平、待遇标准与经济社会发展水平相适应，科学设计城乡居民基本医保和大病保险制度框架，致力于消除城乡居民医保待遇差距和政策差异，保障城乡居民公平享有基本医保和大病保险待遇。
2.系统规划、协调发展。把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，积极推进医疗、医保、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助以及商业健康保险的有效衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。
3.完善机制、提升效能。加快做实市级统筹，增强基金抗风险能力和管理效能。深入推进支付方式改革，建立规范高效的基金支付机制。整合优化城乡居民医保经办服务体系和信息管理系统，提升经办服务的质量和效率。
4.平稳过渡、有序推进。结合实际，全面分析研判，周密制订实施方案及配套政策。加强整合前后各项工作的衔接，妥善处理整合中出现的问题，确保群众基本医保待遇不受影响，确保新制度平稳入轨运行。
(三)主要目标。
2019年底前，完成做实市级统筹、整合经办服务、统一信息系统等各项准备工作;2020年1月1日起，全面实施统一的城乡居民医保制度，在全市实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理统一。
二、整合基本医保制度
(一)统一覆盖范围。
城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，确有困难的可按照有关规定参加城乡居民医保。制度统一过程中，要巩固城乡居民医保覆盖面，确保参保率不低于现有水平，参保连续稳定，做到应保尽保;完善新生儿、儿童、学生、贫困人口以及农民工等人群参保登记和缴费办法，避免重复参保。
(二)统一筹资标准。
坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会组织给予扶持或资助。在精算平衡的基础上，完善筹资动态调整机制，逐步建立与经济社会发展水平、城乡居民人均可支配收入和各方承受能力相适应的稳定筹资机制。合理划分政府和个人的筹资责任，在提高财政补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。切实做好城乡居民医保参保筹资工作，将城乡居民医保政府补助纳入各级财政年度预算安排，及时足额拨付到位。对城乡低保对象、特困人员以及建档立卡贫困人口等贫困群体参保的个人缴费部分，继续按规定给予补助。
(三)统一保障待遇。
遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡居民保障待遇，统一保障范围和支付标准，完善门诊和住院保障政策，为参保人员提供公平的基本医疗保障。稳定住院保障水平，合理确定城乡居民医保起付线、支付比例、最高支付限额等待遇标准，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，促进分级诊疗。进一步完善城乡居民医保门诊保障政策，建立健全城乡居民医保门诊费用统筹和支付机制，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销，妥善处理整合前特殊保障政策。
(四)统一医保目录。
全市城乡居民医保制度统一执行省基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施项目目录及相关规定，并按照国家有关要求实施动态调整。推进医保目录标准化、信息化建设。对于整合前已在新农合普遍实施，整合后未列入基本医保目录且无法替代的个别保障项目，为确保制度公平和社会稳定，经省级医保、财政等部门确认后，按规定纳入城乡居民大病保险支付范围。
(五)统一定点管理。
统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，探索实施区域定点医疗机构规划管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制，对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。着力深化“放管服”改革，简化定点医药机构协议签订程序，加强事中事后监管，切实做好基金结算、清算工作，确保资金及时足额支付。按照先纳入后规范的原则，将原城镇居民医保和新农合定点医药机构，整体纳入城乡居民医保协议管理范围，并在2019年底前按协议管理的有关要求完成信息系统接入和服务协议签订等工作。
(六)统一基金管理。
城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。城乡居民医保基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用，不得违规投资运营。严格按照相关规定做好城镇居民医保和新农合基金的清算、审计、划转、合并等工作，对于基金已出现缺口的，由原统筹地区政府解决，不得在城镇居民医保基金和新农合基金之间进行调剂。加强城乡居民医保基金预算管理，基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理控制基金当年结余率和累计结余率。各统筹地区可结合实际预拨定点医疗机构一定的周转金，确保应支付费用及时足额拨付，切实减轻定点医疗机构资金垫付压力。
三、统一大病保险政策
整合城乡大病保险制度，在全市行政区域内统一筹资标准、待遇政策和管理服务。统一城乡居民大病保险起付线，原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定;城乡居民大病保险最低支付比例不低于60%，合规医疗费用每增加5万元支付比例提高5%，最高支付比例控制在70%;城乡居民大病保险医疗费用补偿不设封顶线。
完善城乡贫困群体的大病保险待遇倾斜政策，低保对象、特困人员和建档立卡贫困人员等贫困群体大病保险的最低起付标准降低50%，最低起付标准以上合规医疗费用统一按75%比例支付;加强大病保险与城乡居民基本医疗保险、医疗救助以及商业补充医疗保险等各项制度的有效衔接，共同发挥托底保障功能和精准扶贫作用。
规范城乡居民大病保险招投标与合同管理，原则上由市政府依法招标确定承办城乡居民大病保险的商业保险机构。加强对商业保险公司市场服务行为监管，促进商业保险机构提高管理服务效率，优化服务流程，全面实现一单制结算。
四、提升管理服务效能
(一)全面做实市级统筹。
坚持政府主导、基金共济、区域协调发展原则，全面做实城乡居民医保市级统筹。2020年1月1日起，全市实现基金管理、政策制度、医疗服务协议管理、经办服务、信息系统的统一，并设立市级城乡居民医保基金财政专户;县(市)区政府要夯实分级管理责任，认真做好参保登记、财政补助和基金监管等工作，共同保障城乡居民医保基金安全。
(二)健全经办服务体系。
理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，规范经办流程，提供一体化的经办服务。加强经办队伍能力素质建设，改进服务手段和管理办法，优化经办服务流程，建立健全内部控制和风险管理制度。医保部门要加强行政监督和业务指导，推动建立权责清晰、管理规范、运行高效、监督制约到位的经办服务体系。
(三)加强信息系统建设。
按照标准统一、数据集中、服务延伸的原则，整合医疗保障信息系统，规范医疗保障信息化建设标准，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展，全面推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算。推进城乡居民医保信息系统与定点医药机构信息系统、民政部门社会救助信息系统等的业务协同和信息共享。开展医疗保障信息系统数据省级集中建设，加强对大数据的应用，强化信息安全和参保人员信息隐私保护。完善异地就医直接结算信息系统，实施统一的管理办法和经办流程，将提供异地就医结算服务纳入定点医疗机构服务协议内容。
(四)推进支付方式改革。
结合基金预算管理，全面推行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、总额预付等多种方式相结合的复合支付方式，开展按疾病诊断相关分组付费(DRGs)试点，控制医疗费用不合理增长。
五、防控基金风险
(一)加强医保基金监管。
坚决打击欺诈骗保行为，保持高压态势，切实保障基金安全。创新监管方式，通过智能监控、大数据筛查、人脸识别等信息技术手段，实现对定点医药机构监督检查全覆盖，提升监管实效。建立完善举报平台，规范举报处理流程，落实举报奖励措施，鼓励社会力量参与监督。加强行政执法与刑事司法衔接，推进依法监管、部门联动综合监管。推进诚信体系建设，促进行业自律。
(二)防控基金运行风险。
加强基金预决算管理，对基金运行实行动态分析监控，健全风险预警、评估、化解机制及预案，建立与筹资水平和基金结余相适应的待遇动态调整机制，坚决守住基金不发生系统性风险的安全底线，确保基金安全可持续。
(三)规范医疗服务行为。
充分运用行政手段和法律手段，加强医疗服务行为监管。严格执行医保服务协议，坚决遏止过度治疗、过度检查、低标准入院、分解住院等违规行为。推进医保智能审核和电子病历应用，促进定点医疗机构合理诊疗、合理用药。加强医德医风建设和医疗队伍管理，增强医护人员的纪律意识和责任意识，不断提升医疗服务的质量和效益。
六、精心组织实施
(一)加强组织领导。
整合城乡居民医保制度是深化医药卫生体制改革、推进医疗、医保、医药联动改革的重要工作任务，是推进我市全面振兴、全方位振兴的民生制度基础，关系城乡居民切身利益，涉及面广、政策性强。各级政府、各有关部门要充分认识此项工作的重要意义，精心组织，统筹推进，落实好机构人员和经费保障，确保整合工作平稳有序推进。
(二)落实责任分工。
县(市)区、乡、村各级政府要落实本地区居民参保缴费、财政补助和组织宣传的主体责任，此项工作市政府将纳入各级政府绩效考核内容，确保完成城乡居民医疗保险参保率;各级医保部门牵头负责城乡居民医保制度整合工作的组织实施，做好政策制定、业务指导、组织协调等工作;财政部门要完善基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作;税务部门要做好参保居民的缴费工作，与医保经办机构紧密配合，尽快实现信息共享;编制部门要在理顺管理体制、完善机构设置方面发挥职能作用;卫生健康部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为，协助做好统一基金管理和经办机构整合等工作;银保监部门要加强对承办城乡居民大病保险商业保险机构的经营资质审查、服务质量和市场行为监管;劳动和社会保障服务部门要协助做好城乡居民医保信息系统建设、数据共享和社会保障卡发放等相关工作;教育、民政和扶贫等部门要协助做好特定群体的参保组织工作。
(三)确保稳妥实施。
各县(市)区要按照整合工作要求，采取切实有效措施，狠抓责任落实，确保平稳有序推进。市医保局要建立定期调度和通报制度，会同有关部门积极协调解决各地区在整合工作中遇到的问题。
(四)做好宣传工作。
加强宣传和舆论引导，及时准确解读政策，宣传各地区经验亮点，以简明易懂的方式让参保居民了解医疗保障权益和经办服务流程。妥善解决可能出现的问题和矛盾，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围，确保顺利推进。