文 摘
如何应对哮喘的高发病率、低控制率已然成为世界性的课题。目前，ICS/LABA 联合制剂在哮喘的持续性治疗中和改善哮喘控制率方面具有重要价值。
支气管哮喘 —— 不堪负重之
「世界性」疾病，发病率高、控制率不理想
支气管哮喘（Asthma）是一类极为常见的、慢性呼吸系统疾病 [1]。最新的流行病学资料显示，哮喘在不同国家中的发病率在 1%～18% 之间 [1]，目前全球至少有多达 3 亿的哮喘患者 [2]。
对于中国而言，2019 年 Lancet 杂志上的一项研究显示 [3]，中国人哮喘的总患病率为 4.2%，这意味着在中国成人中约有 4750 万哮喘患者，并且每年因哮喘急性发作而耗费巨大的医疗资源。综上，支气管哮喘已然是「名副其实」的世界性疾病。
哮喘如此普遍，其控制现状到底如何呢？首先让我们来看一组数据 [2] 吧。
1999～2004 年，全球哮喘认知和现状（AIR）系列调查研究结果显示，在西欧国家的哮喘患者中，达到 GINA 哮喘控制的患者比率仅为 5.3%，而拉丁美洲的哮喘控制比率则为 2.4%。2006 年，AIRIAP2 系列调查结果显示，亚太地区的哮喘控制率仅为 2.5%。
近年来随着哮喘治疗的改进，控制率显著提高，2010 年 CARE 研究结果显示，我国约有 40.5% 的哮喘患者达到 GINA 控制标准，但这一结果仍难称理想……
综上而言，支气管哮喘的现状可概括为一句话：高发病率、低控制率、疾病及社会负担极其巨大的世界性疾病。
WHO 设立了「世界哮喘日」
历经沉浮，「哮喘慢性持续治疗」
已成为控制哮喘的重要手段 [2]
几十年来，控制哮喘的策略及药物历经了不断的演变，先后出现了肾上腺素、茶碱类、白三烯受体拮抗剂（LTRA）、短效 β2 受体激动剂（SABA）、吸入性糖皮质激素（ICS）及长效 β2 受体激动剂（LABA）等多种药物。
但 2016 年支气管哮喘诊治指南明确指出，哮喘的治疗目标为：达到哮喘症状的良好控制、维持正常的活动水平、同时尽可能减少急性发作及肺功能不可逆性的损害。
而这一目标均指向「哮喘慢性持续治疗」。因此，「哮喘慢性持续治疗」已然成为控制哮喘急性发作的关键 [2]。
解读 GINA——ICS/LABA 联合制剂
为哮喘慢性持续治疗的「基石」方案
「气道炎症」是哮喘的主要发病机制之一，抗炎治疗在哮喘控制中具有重要地位。因此，同时具有抗炎作用和支气管扩张作用的 ICS/LABA 联合制剂成为了哮喘控制的优选方案。
我们可以看到， 吸入性糖皮质激素（ICS）与长效 β2 受体激动剂（LABA）的联合制剂的应用地位在 GINA 指南中不断得到提升，2019 年版 GINA 指南中明确推荐 ICS/LABA 联合制剂作为 STEP3～STEP5 哮喘患者的首选控制及缓解药物 [1]。
ICS/LABA 联合制剂在哮喘慢性持续性治疗中具有不可替代的价值，那么如何正确选择 ICS/LABA 联合制剂呢？
1. 轻度哮喘患者的 ICS/LABA 选择
对于轻度哮喘患者（step1～step2）推荐使用含 ICS 的药物治疗，避免仅使用 SABA 治疗。
对于 step2 哮喘患者，GINA 2019 推荐日常低剂量 ICS 或按需 ICS/福莫特罗，其中 SYGMA 研究显示，在哮喘控制上，ICS 规律治疗优于 ICS/福莫特罗按需治疗；ICS/福莫特罗按需治疗降低了 ICS 使用剂量，但在不良事件发生率上并无显著差异。
2. 中重度哮喘的 ICS/LABA 选择
2.1 GOAL 研究显示，沙美特罗/氟替卡松可使哮喘控制率接近 80%
GOAL 是一项为期 1 年、随机双盲、平行分组的研究 [4]，共纳入 3421 例成人及 ≥ 12 岁的青少年哮喘患者，根据既往研究可分为 3 层（既往未使用激素、使用低剂量 ICS 及使用中等剂量的患者），随机接受沙美特罗/氟替卡松治疗或氟替卡松单药治疗。
结果显示：①与单用氟替卡松相比，沙美特罗/氟替卡松组明显更快达到哮喘控制；②沙美特罗/氟替卡松组的哮喘控制率可高达近 80%。
沙美特罗/氟替卡松组的哮喘控制率明显更高
2.2 CONCEPT 研究：沙美特罗/氟替卡松的哮喘控制率优于其他 ICS/LABA 制剂
CONCEPT 是一项为期 1 年的多中心、随机双盲、双模拟研究 [5]、旨在比较「稳定剂量给药的沙美特罗/丙酸氟替卡松（SAL/FP）」vs「可调节维持剂量的其他 ICS/LABA 制剂」在成人哮喘的持续性治疗中的疗效。
结果显示：①在第 1～52 周中，相较之于其他 ICS/LABA 制剂组而言，SAL/FP 组哮喘患者的无症状率明显更高，分别为 58.8% vs 52.1%，p＝0.008；②在需要口服糖皮质激素或急诊/住院治疗的哮喘急性发作发生率方面，SAL/FP 组比其他 ICS/LABA 制剂组低 47%（校正后的年平均发生率，0.18 vs. 0.33；p＝0.008）。
SAL/FP 组患者的无症状率在长期治疗明显更高
在控制哮喘急性发作方面，SAL/FP 组效果更理想
2.3 EXCEL 研究：随着治疗时间延长，沙美特罗/氟替卡松在控制哮喘中的优势逐渐突显
EXCEL 是一项为期 24 周，平行、多中心、双盲双模拟研究 [6]。共纳入意向治疗的持续性哮喘患者 1391 例，其中沙美特罗/氟替卡松（SFC 组）694 例，其他 ICS/LABA 制剂组 697 例，旨在比较两组方案在降低持续性哮喘患者的急性发作率方面的差异性。
结果显示：①在整个 24 周时间内，两组方案在急性发作率方面并无差异，分别为 2.69%（SFC 组）vs 2.79%（其他 ICS/LABA 制剂组），p = 0.571（见下表）；②但随着治疗时间延长，SFC 组的优势开始显现出来，在第 90 天后，两组患者的中/重度急性发作次数开始呈现出分离趋势，而 SFC 组的哮喘急性发作次数明显少于其他 ICS/LABA 制剂组。
24 周内急性发作率方面无显著差异
在第 90 天后，SFC 组中重度急性发作次数
明显< 其他 ICS/LABA 制剂组
2.4 Lundback 研究：沙美特罗/氟替卡松的哮喘控制率良好，且有助于改善气道高反应性
长达 3 年时间的 Lundback 研究 [7]也显示：①在 3 年内，使用沙美特罗/氟替卡松治疗，可使将近 3/4 的患者达到哮喘控制；②另外值得注意的是，采用沙美特罗/氟替卡松维持治疗 3 年可使约 1/3 的患者气道高反应性（AHR）消失。
小 结
综上而言，ICS/LABA 在控制哮喘、降低急性发作率等方面具有不可替代的作用，是目前哮喘控制的最主要手段。多项研究 [4-7] 有力地证实了沙美特罗/氟替卡松在控制哮喘中是疗效及安全性皆优的 ICS/LABA 复合制剂。
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