“原则上，按国家医保目录所列药品名称、剂型并区分不同规格制定统一支付标准，同一通用名下相同目录剂型的每个规格只有一个支付标准。对同一治疗领域相同药理作用的药品，不同品种、剂型、规格间需合理平衡。”
这是在业内流传的国家医保局等部门为落实《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（以下简称《指导意见》）要求，就城乡居民“两病”门诊用药医保支付标准而制定的最新配套文件。
同通用名同剂型同规格只有一个支付标准
对于支付标准制定思路和办法，此份配套文件明确提出：一是国家医保谈判准入药品，根据谈判协议确定的价格作为全国统一的支付标准。目录内谈判药品在协议期内有仿制药上市的，应依据其仿制药价格水平重新确定支付标准。
二是纳入国家带量采购试点范围药品。以中选价格作为该规格对应目录剂型的支付标准，其他规格按照现行药品差比价规则进行规格差比调整，形成不同规格药品的支付标准。对于部分价格与中选药品价格差异较大的药品，可渐进调整支付标准。
三是其他“两病”用药。非独家品种以仿制药的采购价格为基础，以本省区市前自然年度采购数量最大的规格为代表品，根据实际交易价格、采购数量进行量价加权平均，确定该代表品的支付标准。对同一通用名下相同目录剂型的其他规格，以代表品支付标准为基准，按现行药品差比价规则进行规格差比调整，形成不同规格药的支付标准；而独家品种以本省区市该药品前一自然年度采购数量最大的规格为代表品，以该规格全国中选价最低的5个省份的平均价为基础，确定其支付标准。
支付比例要超过50%以上
事实上，《指导意见》明确提出，积极推进药品带量采购工作，以量换价、招采合一，对列入带量采购范围内的药品，根据集中采购中标价格确定同通用名药品的支付标准。
值得注意的细节是，根据“两病”参保患者就医和用药分布，鼓励开展按人头、按病种付费。同时以二级及以下定点基层机构为依托，对“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内支付比例要达到50%以上。各地要在摸清“两病”门诊用药人数、用药数量和金额等实际情况的基础上合理设定支付政策。
这对“四类两病”药物将产生巨大影响。《指导意见》明确锁定试用范围：即参加城乡居民医保并采取药物治疗的“两病”患者，要按最新版国家医保目录所列品种，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。
强调“四个优先”，透露出两层含义：一是渠道的变化。即除了医院渠道医保支付报销之外，还存在门诊统筹报销。这样一来，对于药企来说不仅有了医院渠道，同时也有利拓展符合门诊统筹的定点药店渠道，在销售渠道上形成“双通道”优势。二是记者梳理到，纳入2019版医保甲类目录有20多个品种，降糖药也有20多个品种，其中包含3种中药。而在国家“4+7”带量采购中选的25个药品中，降压药成大赢家，有7个降压药入选，这些药物的使用将发生变化。
米内网数据显示，近几年来重点省市公立医院化学药终端抗高血压药销售额逐年上涨，2018年达到78.01亿元的市场规模，同比上年增长4.51%，肾素-血管紧张素系统药物、钙通道阻滞剂为抗高血压药的两大“主力”。药店零售市场畅销的抗高血压药物主要品类有：钙通道阻滞剂（药店零售额为21.73亿元，占据45.44%的份额，下同）与肾素-血管紧张素系统药物（19.36亿元，40.49%）。而我国糖尿病化药总体市场将近500亿元，2017年国内口服降糖药市场份额第一位的是阿卡波糖，第二位是盐酸二甲双胍，第三位则是格列美脲。也就是说，超千亿市场会进一步调整。
动态调整，配套政策是关键
新的配套文件明确，支付标准是医保基金支付“两病”门诊药品费用的基准。对“两病”用药按通用名要合理确定医保支付标准并动态调整。
价格高于支付标准的，医保基金根据支付标准按规定比例支付，其余部分由患者负担。价格不高于支付标准的，医保基金和患者根据实际价格按规定比例支付综合考虑药品价格、供应、使用、招采、政策调整等因素，由医保部门定期调整支付标准。原则上调整周期不超过两年。当独家品种的仿制药上市时，其支付标准的制定方法与调整周期也随之同步变更。
很多业内声音认为，要达此目的，政策协同至关重要。也就是说，成败的关键在于政策配套。按照需求，各地要做好与现有门诊保障政策的衔接，确保群众待遇水平不降低，对降血压和降血糖以外的其他药品费用等，或已纳入门诊慢性病或特殊疾病保障范围“两病”患者的待遇，继续按现行政策执行。要避免重复报销、重复享受待遇。要做好与住院保障的衔接，进一步规范入院标准，推动合理诊疗和科学施治。或许，这也将成为“两病”超千亿市场重构的关键钥匙。
来源：医药经济报 编辑：胡哲涛