关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知
医保办发﹝2019﹞36号
有关省、自治区、直辖市，新疆生产建设兵团医疗保障局：
为贯彻落实医保支付方式改革任务，切实做好疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作，我局组织制订了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下简称《分组方案》）。现印发给你们，并就有关事项通知如下：
一、坚持统分结合，逐步形成有中国特色的DRG付费体系
各试点城市应遵循《技术规范》确定的DRG分组基本原理、适用范围、名词定义，以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重和费率确定等要求开展有关工作。要严格执行《分组方案》，确保26个主要诊断分类（MDC）和376个核心DRG分组（ADRG）全国一致，并按照统一的分组操作指南，结合各地实际情况，制定本地的细分DRG分组（DRGs）。各试点城市不得随意更改MDC和ADRG组别。
二、贯彻落实标准，做好基础数据质量控制
各试点城市要按照《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》（医保发〔2019〕39号）和《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（医保发〔2019〕55号）要求，统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医保结算清单等5项信息业务编码标准。试点城市医保经办机构应建立信息业务编码标准维护团队，开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作，推进信息业务编码标准落地应用，在全国使用“通用语言”。通过医保结算清单采集医疗机构有关数据。各试点城市要加快推进与DRG付费国家试点有关的信息系统改造工作，完善方案设计、招标、采购、部署等重点环节的实施和监督，提高数据管理能力。
三、组建专家队伍，提供技术支撑
国家医疗保障局成立DRG付费国家试点工作组技术指导组（以下简称“技术指导组”），设在北京市医疗保障局。试点城市和所在省（区）也要相应组建本地专家队伍，包括医保管理、信息技术、统计分析、病案管理、临床医学等各方面的专家，打造专业化的管理队伍，提高管理水平，保障试点工作顺利实施和推进。技术指导组将组织DRG付费国家试点专家组对省级、试点城市医保部门的骨干人员和核心专家进行培训。有关省（区、市）和试点城市负责对相关部门其他人员、医疗机构人员、地方有关专家的培训，切实做到参加DRG付费国家试点工作的所有人员都培训到位。
请有关省（区、市）医保部门认真落实本通知要求，会同本地DRG付费国家试点工作组各成员单位，按照试点工作方案积极推进国家试点工作。我局将同步开展DRG付费国家试点监测评估工作，重点是监测各试点城市工作进展，评估DRG付费改革成效，并采取适当方式公布有关结果。
附件：
1、国家医疗保障DRG分组与付费技术规范
2、国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案
国家医疗保障局办公室
2019年10月16日
经过一年的准备，DRG支付改革的国家队来了！
这次的牵头者既不是卫生主管部门卫健委，也不是医疗机构，而是医疗服务的主要买单方——国家医保局。
同时，改革也有了一条明确的时间轴：2019年医保局完成顶层设计，2020年全国试点城市模拟运行，2021年DRG实际运用。
现存的每一种医保支付方式都并非完美，这意味着未来一段时间，以DRG为主、按病种付费、点数法等多元化、复合式医保支付方式，将同时并存。
中国DRG改革：起个大早，赶个晚集
此前，DRG在中国各地的探索时间已有30余年。然而，“起了个大早”的改革却“赶了个晚集”，巨大的区域差别、复杂的机制与参与各方的博弈，一度令其举步维艰。大家都是摸着石头过河，各地大致经验是：借鉴国外的一套DRG分组经验，再进行本土化改造。
如果把DRG分组看作一个金字塔，最顶层，也是最核心的部分是主要诊断大类（MDC），第二层是核心疾病诊断相关组（ADRG），第三层才是细分疾病诊断相关分组（DRG），即每个ADRG组下面具体包括哪些DRG。
目前中国市场上有4个主流版本，分别为北京医疗保险协会的BJ-DRG、国家卫健委医政医管局和北京市卫健委信息中心联合制定的CN-DRG、国家卫健委基层卫生司的CR-DRG，以及国家卫健委卫生发展研究中心的C-DRG，分别应用于不同的场景和目标。
最直接的问题就是，这些DRG分组版本连顶层或第二层都不一致，为日后全国性实践操作带来困难。
例如，常见病“下肢静脉曲张”的治疗与用药都相同，但在BJ-DRG版本中被分入了“外周静脉疾患”这个ADRG中，在CR-DRG版本中被分入了“下肢静脉疾患”，而在CN-DRG中被分入了“静脉其他疾患”。
“博采众长”，形成国家版本
此次改革，国家医保局并没有“另起炉灶”，那样费力又不讨好，所以他们采取的方法是寻求共识，也就是上述的“四大家族”共识，将其中的“三个版本”融合，形成权威分组方案。通俗的说法是取大家之长，补大家之短，形成一个共识的国家版本。
简单来说，国家队的分组方案比以往各地版本都要“精简”：26个主要诊断分类（MDC）和376个核心DRG分组（ADRG）。而此前的各版本中，ADRG从600组到800组不等。
而金字塔的最后一层DRGs，则由各个试点城市接下来具体尝试。
去年年底，国家医保局出台文件，让各省推荐1-2个城市作为国家试点候选城市。最终有了30个试点城市。值得注意的是，本次分组方案是以30个试点城市过去一年的6200余万份病例作为数据支撑。
这30个试点城市，除了北京市、上海市和浙江金华市，其他城市还未做过DRG的尝试。
值得注意的是，此次改革的前提是要改造医院数据接口，统一医保疾病诊断、手术操作、医疗服务项目、药品、耗材等信息业务的编码规则，也就是全国的“通用语言”，这个编码规则今年6月国家医保局刚刚公布。
因信息化程度不一，各地改造接口的费用也并不相同。相关费用大多由各地财政支持一部分，医院和帮助医院做DRG的信息化厂商也要“掏钱”。
此外，国家医保局专门成立了DRG付费国家试点工作组技术指导组，设在北京市医保局。
通过DRG分组，未来临床医疗行为将变得具有可比性，医院收治多少病例、难度是多少，一目了然。同一个病组治疗水平的高低可量化比较。
而这样透明、公开将会带来的后果是，未来会有一些医院在这样的竞争中“厮杀惨烈”，甚至会惨遭“淘汰”，有业内人士如此评价。
方法论与主流版本趋同，保留因地制宜空间
DRG涉及一整套医学和统计学的方法论，内容极其复杂。此次国家队延续了四大主流版本的方法论。
一般而言，DRG分组依靠三个步骤来实现：
第一步，将病例划分入不同的“疾病大类(MDC)”。
第二步，将同类MDC依据治疗“操作”方式不同，再细分为基干DRGs（即ADRG）。
第三步，同类疾病、同类治疗，再按病人个体特征不同，如病例的年龄、性别、出生体重(新生儿病例)、合并症并发症等，将ADRG再度细分。
举例来说，“胸部食管恶性肿瘤”与“血管性心脏病”即属于不同的疾病大类（MDC），首先就分入不同组别。
然后，针对“胸部食管恶性肿瘤”有不同的治疗手段，所以“胸部食管恶性肿瘤+保守治疗”、“胸部食管恶性肿瘤+食管癌根治术”、“胸部食管恶性肿瘤+食管癌根治术+空肠造口术”将成为不同的ADRG。
最后，针对同样被分入“胸部食管恶性肿瘤+食管癌根治术”这一组别的患者，依据其年龄、性别等个人特征再度细分，比如细分为“胸部食管恶性肿瘤+食管癌根治术+男”“胸部食管恶性肿瘤+食管癌根治术+男+40-50岁”等不同组别。
国内目前试点的各个不同的DRG版本，大致都采用上述三个的步骤。其中BJ-DRG、CN-DRG、C-DRG在第一步都将病例划入了26个MDC，较好统一。难度出现在制定ADRG这第二步上。
据介绍，各版本在融合之初，共形成638个ADRG组，包含95689个疾病诊断和手术操作组合，其中很大一部分是各版本在历年自行分组过程中所形成的差异，即同一个疾病诊断和治疗方式在各版本中分入了不同的病组（ADRG）。
这就需要大量的分析，并寻求共识，去除差异。CHS-DRG最终将ADRG组统一到了376个，包含73350个疾病诊断和手术操作组合。
此次CHS-DRG的试点规定，各试点城市不得随意更改MDC和ADRG组别，便于打造“试点一盘棋”。
但是，中国还面临着经济水平及医疗水平发展不均的现状，试点的30个城市分布广泛，地区差异明显。所以必须在DRG的实施过程中允许各地依据自身情况调整和选择适宜自身发展的分组方案。
这个灵活性，就存在于前述分组三步骤的第三步中。各试点城市可以依据自身情况，按照国家医保局统一制定的DRG分组操作指南、DRG付费支付标准测算办法等要求，在ADRG基础上带入本城市数据，制定自己的DRGs。
从上述CHS-DRG的分组方法中可以看出，此次试点既统一布局，又灵活实用。在考虑各地发展情况的基础上，为未来国家层面的统一打下了基础。
而在10月23日，国家医保局召开了“疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案解读会”。
国家医保局医药服务管理司司长熊先军对《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》进行了解读，北京大学公共卫生学院讲师崔斌和北京市医保局医保中心副主任郑杰分别对两项DRG技术标准文件——《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下简称《分组方案》）进行了解读。
据悉，“CHS-DRG分组方案”的命名是经多方征求意见而确定，其全称为国家医疗保障按疾病诊断相关分组（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups, CHS-DRG)，意在体现国家医保的权威性以及用于付费管理的典型特点。
DRG试点工作的3大意义
熊先军司长表示，开展DRG付费国家试点是贯彻国务院2017年发布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，进一步深化医保支付方式改革的一项重要工作，推动医保精细化管理，提高医保基金使用效率，充分发挥医保在医改中的基础性作用，切实维护参保人健康权益，具有重要意义。
一是促进规范医疗行为。DRG付费国家试点工作的实施，改变以往按项目付费的模式，转向按病组付费，将药品、耗材转变为成本，将促使医院、医生改变以往给病人开大处方，用贵重药品、耗材和大型检查设备等不合理医疗行为。医生将自觉规范医疗行为，提高医疗资源利用效力，积极寻求提质增效获取合理的收益，促使医院运行的动力机制由扩张式发展向内涵式发展转变。
二是医疗服务公开透明。通过DRG分组，将以往临床医疗行为“不可比”变为“可比”，医院收治多少病例、难度是多少，一目了然。同一个病组治疗水平的高低可量化比较。医保付费、群众就医有了透明公开的平台。
三是提升百姓就医满意度。通过实行DRG付费，压缩检查治疗中的水分，有效减少“大处方”、“大检查”，减少老百姓不必要的医疗支出，使广大人民群众获得更加优质、高效的医疗服务，提升就医满意度。CHS-DRG付费改革将助力健康中国建设，不断增加广大人民群众的获得感。
今年5月，国家医保局召开DRG付费国家试点工作启动视频会议，会议公布了DRG付费国家30个试点城市名单，明确试点工作按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”分三年有序推进，并要通过试点实现“五个一”的目标，即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板。熊司长指出，本次发布技术规范和分组方案就是“制定一种标准”中最核心的工作，以此为基础，未来还会继续发布其他相关标准。
《技术规范》和《分组方案》：缺一不可
规范和科学分组是DRG实施的重要前提。郑杰在解读CHS-DRG分组方案时表示，《分组方案》的出台标志着医保管理向标准化、规范化、科学化迈出了关键性一步。此次发布的《分组方案》是由国内应用范围最广、权威性最高的BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG、C-DRG等4个DRG版本的核心专家亲自操刀，实现了对各大版本的融合。同时，在制定过程中始终坚持“取之于医用之于医”的基本原则，会同中华医学会组织临床各学科权威专家进行了全方位论证，最大程度确保分组的合理性，进而为DRG工作的顺利实施提供重要基础。
精确付费是DRG实施的重要保障。为此，国家医保局在总结不同国家和国内不同版本的DRG的主要做法和经验的基础上，针对CHS-DRG的分组和付费技术制订了初步的技术规范。据崔斌介绍，《技术规范》共分为七章，包括DRG分组和付费两部分内容。《规范》第1-4章为DRG分组规范，第5-7章为DRG付费规范，二者相结合共同为DRG付费改革提供技术支持。
下一步：从国家的ADRG到试点地区自己的DRG
据介绍，此次发布的《分组方案》是国家层面制定的核心DRG分组（Adjacent Diagnosis Related Groups,简称ADRG），共包括376组。下一步，各试点城市将根据本地实际数据，在确保国家版ADRG统一的基础上，按照统一的技术路径对分组作进一步细化，形成本地的DRG分组。国家医保局也会出台相关技术指南，为各地提供参考方向。
熊先军司长提出，各地在开展试点工作时要做好以下三方面工作：
一是坚持统分结合，逐步形成有中国特色的DRG付费体系。各试点城市应遵循《技术规范》确定的DRG分组基本原理、适用范围、名词定义，以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定等要求开展有关工作。要严格执行《分组方案》，按照统一的分组操作指南，结合各地实际情况制定本地的细分DRG分组，打造试点“一盘棋”，精准“本地化”。
二是做好数据标准和系统改造。数据的标准化和信息系统的改造是实现DRG分组和管理的基础，是各地开展DRG试点工作的硬件条件。试点城市要按照国家医保信息业务编码标准化的相关工作要求，使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材和医保结算清单等5项信息业务编码，以规范数据采集的标准。
三是加强人才建设和业务培训。各试点城市建本地DRG付费试点工作人才队伍，涵盖医保、信息、统计、病案和临床等各方面人才，以保障试点工作的顺利实施和推进；要建立国家-省市-医疗机构逐级培训机制；要同步开展DRG付费国家试点监测评估工作，监测各试点城市工作进展，评估DRG付费改革成效。
来源：国家医保局、八点健闻、中国医疗保险
编辑：卫生健康界
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（六）DRGs-PPS（疾病诊断相关组）与病案首页。
（七）CN-DRG对首页数据的要求。
（八）如何解决病案首页疑难编码问题。
（九）《疾病分类与代码》国家标准的应用现状及未来展望。
（十）医疗机构病案编码员与国际疾病分类技术应用：
1.ICD-10基础知识。
2.ICD-10编码原则与方法。
3.ICD-10各章节重点编码操作及疑难编码分析。
4.ICD-9-CM3的基础知识。
5.ICD-9-CM3编码原则与方法。
6.ICD-9-CM3各章节重点编码操作及疑难编码分析。
7.主要诊断与其它诊断的选择要点。
8.手术分类应用的编码选择要点。
9.ICD-11工作进展及变化特点。
（十一）医院评审与国际疾病分类。
（十二）病种分值付费与国际疾病分类。
（十三）适应DRGs付费机制要求的疾病诊断编码策略。
（十四）医院绩效考核与国际疾病分类。
（十五）高水平医院评价与国际疾病分类。
（十六）临床路径病种与国际疾病分类。
（十七）临床重点学科申报与首页填写。
（十八）病案信息检索及统计方法。
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