DRG付费工作标准即将统一！医院这种发展模式必须变！
来源: 县域卫生/zgxyws88
DRG模式让医院原来的临床医疗行为和医疗水平的高低更加透明、直观。医院原来简单的规模化扩张，必须转向更为深度的求质发展。
记者|李小麦
编辑|李小麦
10月23日，国家医保局正式对外发布《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（以下简称“通知”），其中包含《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下简称《分组方案》）两个文件。各试点城市要按照统一的技术规范和分组方案开展有关工作，打造试点“一盘棋”，精准“本地化”，使CHS-DRG成为国家医保领域的“通用语言”。
标准统一
《分组方案》明确了国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）是全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准，包括了26个主要诊断大类（MDC），376个核心DRG（ADRG）,其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。通知强调，试点城市医保部门统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材和医保结算清单等5项信息业务编码，做好相应的信息系统建设以及人员培训、监测评估、智能监测等工作。各试点城市不得随意更改MDC和ADRG组别。一是北京医疗保险协会的BJDRG，研发后已应用到12个省市，主要侧重于费用支付，兼顾医疗质量评价，充分反映了医保管理诉求；
二是国家卫生健康委医政医管局和北京市卫生健康委信息中心联合制定的CN-DRG，目前应用到29个省市，主要侧重于医疗服务绩效评价和质量监管，并应用于部分城市 费用支付，充分反映临床实际和需求；
三是国家卫生健康委基层卫生司的ii CR-DRG，目前应用到 7 省 18 市县，主要面向地市级和县级医院，充分反 映了基层疾病谱的特点和市县级的医院和医保管理能力，适用于新农合和城乡居民的支付和管理；
四是国家卫生健康委卫生发展研究中心的C-DRG，目前在 8 个省市进行试点，创新覆盖了全部疾病谱的临床诊断术语和 CCHI 为分组工具，由医生依据中国疾病谱制定分组，1400 余家医院成本和费用 数据测算权重，住院患者收付费一体化。
这些版本技术标准差异较大，运行情况和成效也有较大差别。而该标准则融合了当前主流DRG版本的优点，形成26个主要诊断分类（MDC）和376个核心DRG分组（ADRG）。而此前的各版本中，ADRG为600组到800组不等。
影响深远
DRG根据病人年龄、性别、住院天数、临床诊断，把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位决定价格、收费、医保支付标准。DRG制度作为一种支付管理工具与标准，是深化医保支付改革的具体举措，对于治理医保基金滥用，推进医保的精细化管理，转化医疗机构的诊疗理念和方式，维护参保人的权利具有重要意义。作为全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准，CHS-DRG付费方式则可基本实现住院费用全覆盖，实现了疾病治疗全覆盖。避免医疗机构因为遇到超出付费标准的疑难杂症就转移住院费，如不转移，就陷入越治越赔钱的境地。DRG采用打包付费的方式，将医保的考核重点从控费用转变为医疗质量和安全为核心；将原来作为医院盈利来源的药品、医疗器械和各类检测设备试剂转为医院的运营成本；让医院原来的临床医疗行为和医疗水平的高低更加透明、直观。这将促进医院的盈利模式进一步改进，导致医院之间的竞争更加“白热化”。医院原来简单的规模化扩张，必须转向更为深度的求质发展。同时由于我国已经进入老龄化时代，医疗保险短期收支平衡和长期收支平衡难以保持，引进DRG这一管理工具，开始 DRG 支付方式改革，替代目前使用的按项目付费，避免过度医疗现象，能够使医、保、患三方达到共识，实现各自利益最大化，促进医疗卫生事业可持续发展。
金华经验
今年6月国家医保局等4部门正式确定了30个城市作为按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点城市，这30个试点城市分别是：北京市、天津市、邯郸市、临汾市、乌海市、沈阳市、吉林市、哈尔滨市、上海市、无锡市、金华市、合肥市、南平市、上饶市、青岛市、安阳市、武汉市、湘潭市、佛山市、梧州市、儋州市、重庆市、攀枝花市、六盘水市、昆明市、西安市、庆阳市、西宁市、乌鲁木齐市、乌鲁木齐市（兵团直属、十一师、十二师）。据了解，这30个试点城市，除了北京市、上海市和浙江金华市，其他城市还未做过DRG的尝试。其中浙江金华在2016年7月，就根据市区42家住院定点医疗机构前18个月21万余住院患者的病例数据，将发生的所有疾病“打包”成595个付费病组，病组价格由病组成本水平和各个医院的成本水平以及当年医保支出基金预算动态形成。这套动态价格形成机制被称为“病组点数法”。并在市区7家主要医院启动实施医保“病组点数法”付费改革。2018年，金华全市196家定点医疗机构住院医疗服务全部按“病组点数法”进行医保支付，形成疾病分组634个，实现全市住院病种全覆盖。金华通过实施疾病诊断分组付费，对医疗机构实行“结余留用、超支承担”激励约束机制，有效激发医院管理内生动力，让医保从数量付费向质量付费转变。经过近3年的努力，金华医保“病组点数法”付费改革取得了明显成效。2018年7月至12月，金华市区49家医院均次住院费用由9147元下降到8830元，病组费用下降或持平的为482个，总费用占比为87.2%。困扰医保管理多年的分解住院、频繁转院、重病推诿等现象得到有效治理，医疗机构精准控费能力大幅提升。金华市中心医院由于DRGs试点成绩突出，吸引了全国上百家医院前来参观学习。2018年，金华市中心医院医院门急诊量207.2万人次，同比增长7.3%；出院12.38万人次，同比增长12.7%；完成手术4.85万例，同比增长15.83%；平均住院日7.36天，同比缩短0.61天，药品占医疗收入比例29.59%；住院均次费用1.1万元，同比下降435.95元，已实现连续4年下降。