镇江市开展打击欺诈骗取医疗保障基金
专项治理交叉抽查和督查检查工作
根据省医保局、省卫健委、省公安厅、省药监局联合下发的《关于开展全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理百日活动的通知》（苏医保发〔2019〕67号）以及市医保局、市卫健委、市公安局、省药监局镇江检查分局、市市场监管局联合下发的《关于开展全市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理百日活动的通知》（镇医保监〔2016〕16号）要求，我市医保局与市卫健委、市公安局、省药监局镇江检查分局等部门组成联合工作组，于10月10日-15日赴扬中市、丹阳市、句容市开展交叉抽查和督查检查工作。
上下联动、部门协作、联合检查、交叉检查
联合工作组采取“上下联动、部门协作、联合检查、交叉检查”的方法，集中力量、集中时间对3个辖市定点医药机构开展抽查。按照“双随机、一公开”的原则，每个辖市随机抽取2家定点医疗机构和1家定点零售药店，作为抽查对象。
抽查内容
此次抽查工作由市医保局分管领导带队，成员包括：市医保基金监管办负责人，市卫健委、市公安局、省药监局镇江检查分局有关部门负责人，各市医保局基金监督负责人以及医药专家若干。
检查分小组进行，分别抽查7个方面的内容：
（一）查定点医药机构医保日常管理制度建设情况，对是否建立医保内控、日常检查台账和住院人证卡核对记录等制度；
（二）查定点医药机构进销存系统，对是否存在账实不符，串换药品、耗材等骗取医保基金行为；
（三）查医保智能监控系统显示的异常数据，对是否存在违反医疗服务管理和价格管理现象，以药易药、以药易物等行为；
（四）查定点医疗机构登记类别，对是否存在擅自开展不符合条件的手术和超登记范围开展诊疗活动的行为；
（五）查定点医疗机构出院患者病历，对患者住院医疗费用收费清单，对是否存在不合理用药、不合理治疗、不合理检查、不合理收费等行为；
（六）查定点医疗机构住院病人情况，对是否存在冒名住院、挂床住院等行为；
（七）查定点医疗机构价格政策执行情况，对是否存在自立医疗服务项目、超加价率收取材料费、分解项目收费、自行组套多收费等行为。
在做好抽查工作的同时，工作组还展开对3个辖市的督查检查工作，通过检查其相关台账，包括是否成立专项治理领导小组、是否制定工作方案、是否公布举报电话、是否按时报送专项行动附表及相关材料、定点医药机构和参保人员检查情况、整改处理和检查验收情况、举报投诉处理情况、典型案例整理情况以及阶段性总结情况等方面展开检查。
对此次抽查和督查中查实的问题，工作组要求各市医保部门、定点医药机构能立即整改的立即整改；不能立即整改的，限期整改并将整改结果形成书面材料，上报市医保局；对构成医保违规的，将由市医保局统一移交各辖市医保局依法依规处理。