慢阻肺稳定期管理：如何避免急性加重？

中国 COPD 患者多为急性加重频发的高风险患者 [3]，但用药依从性普遍较差：仅 25% 的慢阻肺患者按照医嘱用药，42% 患者自行停药，52.3% 的中国慢阻肺患者平时不用药，稳定期不治疗，直到病情严重才求治，导致急性加重风险增高 [4,5,6]；而中国 COPD 患者急性加重期后，仅 30% 的患者进入稳定期治疗，接受稳定期治疗的患者中，稳定期控制药物的用药依从性也不理想 [7]。

而良好的稳定期管理能够有效减少急性加重的发作频次，重视 COPD 的稳定期管理势在必行。

慢性阻塞性肺疾病全球倡议 2019（GOLD 2019）指出，COPD 稳定期的治疗目标是减轻症状及降低急性加重风险 [8]。

COPD 患者在急性症状控制后，即使进入稳定期，由于肺功能、免疫功能的降低以及外界各种诱因的影响，仍可能导致反复急性加重。

ECLIPSE 研究表明，对于频繁急性加重的 COPD 患者，每年再次急性加重的几率呈递增趋势 [9]；加拿大的一项队列研究也显示，重度急性加重发生后 2～3 个月是复发的高风险期 [10]。

COPD 频繁急性加重危害巨大。纳入 109 例中-重度 COPD 患者、随访超过 4 年的前瞻性队列研究提示，频繁急性加重导致患者肺功能显著下降，加速疾病进展 [11]；另一项前瞻性队列研究纳入 304 例男性稳定期 COPD 患者，随访 5 年，发现 COPD 患者急性加重次数越多，死亡率也越高 [12]。

因此对于 COPD，快速缓解症状只是短期治疗目标，以合适的药物为核心，降低急性加重风险作为 COPD 稳定期的长期管理目标更为关键。

在 COPD 的稳定期，通过减少暴露因素、长期的药物治疗以及积极的随访都有助降低急性加重风险，其中以 ICS 为基础的药物联合治疗是 COPD 稳定期管理核心。

慢性炎症导致支气管结构改变、小气道实质狭窄和肺实质破坏，从而导致肺泡和小气道的附着丧失以及肺弹性回缩力的降低，这些改变转而会削弱呼气时气道维持扩张的能力，进而导致急性加重 [8]，也是 COPD 进展的核心机制。

吸入糖皮质激素（ICS）可减少嗜酸性粒细胞、肥大细胞的数量，抑制 T 淋巴细胞、巨噬细胞分泌细胞因子诱发炎症反应；同时降低气道上皮细胞细胞因子介质的释放、腺体的分泌及内皮细胞的渗漏，上调肾上腺素 β2-受体激动剂的敏感性，是目前最强效的抗炎药物 [13]。

对于频繁急性加重高风险患者，含 ICS 治疗可能是更合适的选择 [8]。

GOLD 2019 提出，对于伴有急性加重或中-极重度的 COPD 患者，ICS 联合 LABA 对于改善肺功能及健康状况以及减少急性加重比其单一组份更有效 [8]。

研究显示，长期规范使用 ICS/LABA、依从性好的患者重度急性加重风险减少 44%，死亡率降低近 60%  [14]；使用足剂量的 ICS/LABA 能更有效改善症状和降低急性加重风险，且不增加肺炎发生率 [15]；GLUCOLD 和 SUNSET 研究显示，撤除 ICS 会加重 COPD 患者气道炎症反应，引起肺功能下降和增加急性加重风险，尤其是高水平血 EOS 患者 [16,17]。

ICS/LABA 制剂沙美特罗/氟替卡松可广泛减少支气管活检标本中的炎性细胞和标志物，显著降低急性加重风险 [18]。

与单用沙美特罗相比，沙美特罗/氟替卡松使用 1 年显著降低中重度急性加重风险 35% [19]；中国注册研究显示治疗 24 周，沙美特罗/氟替卡松较安慰剂显著降低急性加重风险达 39% [20]。

从安全性角度看，ICS 引起的肺炎发生风险低于撤用 ICS 导致的中重度急性加重风险 [21]，TORCH 研究也显示，与单用沙美特罗和安慰剂相比，沙美特罗/氟替卡松并不显著增加肺炎相关死亡风险 [22]。

综上所述，沙美特罗/氟替卡松可降低急性加重风险，助力打好持久战，是 COPD 稳定期管理的核心用药。

明确 COPD 稳定期管理目标，重视并做好 COPD 稳定期的管理，尤其是长期药物治疗，其中，沙美特罗/氟替卡松降低急性加重风险效果显著，可作为 ICS/LABA 联合用药的优选。