干货！医保DRG赋能医院精益绩效管理实践

医保DRG来了，向价值医疗买单大趋势，对医院的带来的影响和冲击不可小觑，医院已预感到凉凉的“寒意”，医保DRG赋能医院精益绩效管理。

1、医保支付与医院绩效方案现状分析

（1）  医保支付现状分析

目前医保支付现状，主要是基于预算总额管理与次均费用考核控制为主的支付模式，现行按项目付费为主的支付方式主要带来三大问题。

过度医疗问题：主要原因是医院要获得较好的医保支付，需要多做项目才能多收入，客观上和主观上刺激过度诊疗、过度检查，导致医疗费用快速上升。

效率不高问题：卫生资源利用效率较低，导致医疗资源的浪费，有限的医保基金不能得到最佳利用。

医保基金穿底风险大增：医保基金的有限性，与民众医疗消费需求的无限性，以及医院对收入驱动的无限性，三者之间矛盾突出，医保基金穿底风险大增。

（2）  医院绩效方案现状分析

现行的按照项目后付费模式，也决定了医院绩效激励的指导思想，目前医院绩效方案模式主要有三种。

第一种模式，收支结余（或成本核算）绩效模式

绩效工资=（收入-支出）×%

此种绩效激励模式，主要体现多收多得，驱动收入的增加，进而推动了医疗费用提升。由于收费价格不合理，不能充分体现技术、风险，此绩效模式存在先天的九大缺陷”和后天的“五大不足”。

第二种模式，项目点数（或RBRVS）绩效模式

绩效工资=Σ项目点值-可控成本

此种绩效激励模式，相对于第一种模式兼顾了技术、风险等因素，主要体现的是多做项目多得。特别是可控成本变数较大，例如耗材等集中采购等因素，导致科室绩效工资偏差较大，内部分配关系平衡困难重重。

第三种模式，工作量效能积分模式

绩效工资=业务量积分+医疗项目技术难度积分+DRG病种风险程度积分+成本控制积分

此种绩效模式，采取积分制兼顾了多维度，提高医院效益前提是提升业务效率，要想提升业务量效率，需要提升医疗服务能力，大大拓宽了医院绩效管理幅度，有利于发挥绩效指挥棒作用。

2、医保DRG支付

随着我国老龄化时代的到来，医疗保险短期收支平衡和长期收支平衡 难以保持，引进 DRG 这一管理工具，开始 DRG 支付方式改革，替代目前 使用的按项目付费，能够使医、保、患三方达到共识，各自利益最大化。从而建立以患者为中心、使医保管理部门和医疗机构实现医保购买谈判、财务收支平衡，调动广大医务人员的积极性，优化临床路径、规范诊疗行为、提高服务效率，促进医疗卫生事业可持续发展。

医保DRG支付，向价值医疗买单，价值医疗，对于患者来说，就是治疗效果和就医体验，对于医院来说，如何体现医院员工的价值，对于政府来说，就是给百姓带来更好的服务，对于医保部门来说，投入产生的价值最大化，提高医保基金使用效率和效益。

DRG 是以划分医疗服务产出为目标（同组病例医疗服务产出的 期望相同），

DRG 既能用于支付管理，也能用于预算管理，还能用于质量管理，是一套“医疗管理的工具”。

3、医保DRG赋能医院精益绩效管理

医保DRG是基于预付费原理，与传统的后付费不同，倒逼医院从追求收入粗放式规模增长绩效模式，转型成本管控的绩效激励模式转型。

（1）  关注绩效激励增收不增效风险

传统的绩效激励模式，刺激多做项目或多收入，容易导致医保DRG不买单，医院还要支付科室的绩效，医院“增收不增效”。

（2）  关注成本管控提升运营效益

医保DRG，对医院的绩效激励模式的冲击，就是原来的多做检查项目可以多收入，现在过度医疗和防御性检查过多成为医院成本，因此绩效需要加关注成本控制，向成本管控要效益。

（3）  关注拓展向质控前移激励

医保DRG,是按照病案首页作为支付结算依据，医院绩效激励必须关注，向病案首页质控及DRG指标体系质控前移，向每份病历要效益成为绩效新的激励点，激励提高医疗服务能力，提高医保支付率。

总之，医保DRG不同于其他DRG，直接影响到医院的“票子”和“面子”，赋能医疗服务行为和医院绩效管理模式“变革升级”，成为必然趋势。

来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究

作者：秦永方

编辑：卫生健康界

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