聚焦！DRG支付改革下，医院药学部绩效如何优化？

来源: 卫生健康界/weishengjiankang

DRG支付改革下的医院药学部绩效该如何优化呢？这篇文章为你来解答，赶紧来看看吧。



2019年5月20日国家医保局宣布DRGs的支付方式改革正式拉开序幕，国家试点城市涵盖4个直辖市和26个省地市，也意味着对支付方式改革的国家探索将成为我国医疗卫生体制改革中的一个标志性工作。2019年10月23日国家医保局正式公布DRG技术规范和分组方案，预示着DRG支付方式全国推行前进了一大步！


通过疾病诊断分组，DRGs把医院对患者的治疗和所发生的费用统一，并为医院间、专科间、医师间的医疗服务，提供统一的对标数据分析。“疾病编码的统一、病案首页和临床路径的规范，会倒逼医生提高医疗服务质量，这是医生服务行为升级的过程。”DRGs将会助推医院由以前的按数量付费转变为按质量付费，医生也由经验医疗转变为循证医疗，并最终实现“同病同症同治”。想要实现“同病同症同治”，就要得到临床大数据的支持。实事求是讲，DRGs分组器的设置是一个高难度的持续过程，必须了解真实的临床治疗路径，并根据医疗实践的发展不断修正，才能趋向合理。这也是国家医保局要求试点城市至少能够提供三年的完整、规范、标准化医保结算数据的重要原因。
而这一切的前提条件是建立一套系统，它囊括海量的临床诊疗、药物安全、诊疗项目以及过程中的影像、放射、基因检测数据等医疗数据的融合管理。除此之外，这套系统还需将临床知识库与所有医保管理政策规则等融合进信息系统。
在这过程中，国家卫生健康委和国家医保局的分工也变得明晰。国家卫生健康委负责医学药学的规范，国家医保局负责医保政策部分，两者合成知识库并嵌入医护工作站，帮助医护识别安全用药、符合医保规则、规范临床路径等。
药品零加成实施后，医院药学部一直在重新定义自己的角色，一直在转型的过程中。借着国家层面DRGs付费试点工作的开展，如何进一步完善临床药师的角色价值，助力知识库的完善，帮助医护人员识别安全用药，合理用药，规范临床路径中药品的选择，都是我们药学人员实现医疗价值提升的具体体现。
让我们先来看看DRGs的实施对临床医生绩效评价的改变。我们都知道疾病诊断分组标准的统一是个难题，这源于各个医院的病案首页质量不一，临床路径不统一，甚至同一个疾病的命名也不一样。而按DRGs付费方式的核心，应该是对每一个病种提出规范的“诊疗路径”。之前按数量付费的方式，让医生的劳动风险和价值被忽略，医院管理也秉承粗放式发展理念。而DRGs的推进将扭转这个局面。通过DRGs模式可以对临床医师的工作量、工作质量进行统计分析。把DRGs分组平台作为风险调整工具，并使用DRGs绩效评价平台的指标对临床医师团队的医疗质量进行评价，能够真实反映临床医师的医疗质量。DRGs人才评价结果可以与岗位聘任、薪酬、职称晋升等挂钩。如何能够提高临床医生的工作量、工作质量，我们临床药师都是大有可为！
让我们一起来看看DRGs的核心考核指标，主要有三项：
1、服务能力指标：是对医师收治病人数量、覆盖范围、技术难度等的综合体现，通过DRGs三个核心指标即DRGs组数、总权重、CMI，将指标数据与目标标杆数据标化处理，并设置指标权重系数，计算出能力得分排名，体现医师的综合服务能力。
2、服务效率指标：通过两个效率指标，即时间效率指标反映医生治疗同类病例的时间长短；费用效率指标反映医生治疗同类病例的费用高低。将时间消耗和费用消耗指标加权测算医师的效率得分。
3、质量安全指标：从低风险死亡率、中低风险死亡率两个指标，反映医生诊治患者的质量安全水平，通过测算各医生所收治的处于低、中低风险患者组别的病例发生死亡的概率，加权计算医师的质量得分。
可以看到第二项服务效率指标需要我们临床药师的参与和指导，和临床医生一起共同给出合理用药方案：加快病人的康复，缩短愈后时间；共同选择最优性价比的药品，降低病人的整体费用。充分发挥临床药师的角色价值，与临床医生一起为患者提供和设计最安全、最合理的用药方案，临床药师是在帮助医生合理用药上起关键作用的人，他能协助医生在正确的时机为患者处方正确的药物和正确的剂量，避免药物间不良的相互作用，解决影响药物治疗的相关因素等方面遇到的问题。


DRGs的核心考核指标
举个具体的临床病例：心内膜炎病人的抗菌药物治疗，看看我们临床药师如何参与其中？
病人具体情况分析：病人刘某，女，18岁，自幼发现动脉导管未闭，一直未进行外科治疗。2009年6月25日出现不明原因高热（最高体温39℃），同时伴有右上肢沉重感、头晕，偶有头痛，间断咳嗽、咳痰，就诊于农村卫生所。6月25日～7月4日，给予阿奇霉素联用头孢曲松治疗（剂量不详），体温不退。7月5日～7月9日，给予青霉素（剂量不详），体温不退。7月10日～7月23日，给予青霉素、林可霉素、阿莫西林克拉维酸钾联合用药（剂量不详），体温正常10天后再次发热。病人于7月24日就诊当地县医院，怀疑心内膜炎，多次血培养，前三份血培养结果均为耐万古霉素金黄色葡萄球菌（7月29日汇报结果,其他药敏结果不详），给予青霉素、链霉素联合治疗（剂量不详），治疗无效。8月5日，最后一次血培养结果为万古霉素敏感金葡菌。病人于8月5日就诊一家三甲医院，给予去甲万古霉素（0.8g/12hr）、头孢哌酮舒巴坦（3g/12hr）联合治疗，治疗无效，两次血培养均为阴性。
病人于8月14日就诊我院，病人仍持续发热，贫血(血色素66g/L)，呼吸浅快，剧咳，咳血。各瓣膜区均可闻及4-6级收缩期吹风样杂音。胸正位片提示右肺门影增大、增浓，见团片状模糊影，心影稍大，肺动脉段平直。超声心动图提示降主动脉和肺动脉之间可见导管，肺动脉外侧壁距导管开口7mm处可见不规则条带状赘生物，大小为12.2mm×4.7mm。根据诊疗指南建议，送检血培养后给予头孢唑啉，2g/8hr，其后感染症状逐步缓解，治疗第六天体温恢复正常，8月21日，血培养回报阴性。内科治疗3周后，准备接受外科手术。
临床药师意见：临床医生使用了他认为“最强的”抗阳性球菌药物，但对药物疗效的把握并不准确。治疗MSSA菌血症时，β—内酰胺类药物（如苯唑西林、头孢唑啉）的疗效明显优于万古霉素。此外，治疗MSSA引起的右心心内膜炎时，万古霉素疗效不如β—内酰胺类药物。去甲万古霉素纯度较万古霉素低，给药剂量小，其疗效更难企望。临床药师及时调整药物治疗方案，完成内科治疗后，尽早进行外科手术。
病人于9月3日接受动脉导管未闭结扎术、肺动脉内赘生物清除术，手术顺利。9月7日，赘生物培养回报阴性。术后持续抗感染治疗1周，因经济困难于9月10日出院，出院后坚持抗感染治疗满6周（术后开始计算），随访，病人康复良好。
总之，我们临床药师就是要和临床医生一起共同给出合理用药方案：加快病人的康复，缩短愈后时间；共同选择最优性价比的药品，降低病人的整体费用，从而提高临床医生在DRGs考核中的效率得分，也最终提高临床科室及整个医院的服务效率得分，为提升医疗价值做出我们的贡献！2019年4月1日我们在某三甲医院（该医院是DRG试点城市的试点医院，2020年启动DRG付费）正式启动基于DRG和临床路径的合理用药项目研究，具体分为如下十步骤进行：
1.药学部进行系统DRG相关知识培训；
2.选定某临床科室，将DRGs病组中超出支付标准的病例筛选出来（需要临床科室的合作）；
3.审核所有超给付标准的DRGs病组的用药方案；
4.将临床路径与DRG结合，对每一个临床路径匹配诊断和手术编码；
5.药品编码归类；检验、检查项目归类；
6.临床路径循证（提供国家临床路径表单查询）；
7.结合横向比较的DRGs相关考核指标进行分析；
8.临床药师给出最佳性价比的用药方案建议
9.DRGs外部专家+临床科室+临床药师+医保部+运营管理部MDT讨论，集中培训1-2次；
10.总结汇报会议，论文指导写作，论文发表；
如何优化药学部绩效考核，凸显临床药师/审方药师的角色价值？
回顾一下政策背景：2018年11月，卫健委发布《关于加快药学服务高质量发展的意见》， 进一步明确药师是医院不可替代的专业队伍。公立医院不得承包、出租、托管药房，不得向营利性企业托管药房。在医联体内要建议统一的药学服务标准，构建统一供应药品的知识库、处方审核的规则库。要求医院加强处方审核和处方点评，将点评结果纳入医院的绩效考核指标中，与医师处方权授予、职称评定、医师定期考核和药师审核处方质量评价挂钩。
鼓励医院开设合理用药咨询、药物治疗管理门诊、在线药学咨询门诊，设置药学人员服务收费项目，探索“智慧药房”；建立绩效考核制度，与药师薪酬发放、岗位聘用、职称晋升等挂钩，多劳多得、优绩优酬。
2019年1月，国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，明确指出合理用药10项考核指标，包括点评处方占处方总数比、门诊患者基本药物处方占比等。


《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》

政策不断出台，让我们看看目前药学部绩效分配的现状：
取消药品加成前，药品部门由于有药品加成收益，药师的绩效大部分采取药品收入或药品利润等方式核算，强调药品收益及保障服务为主导。医院面对药品零加成、药品两票制、药品统一集中采购、禁止药房托管等一系列药改新政，药品部门从收益中心变成成本中心，药学部的绩效每况愈下。我每次去医院辅导绩效项目时我都会问院长一个问题：贵院的药剂科主任是中层干部吧，那药剂科主任的绩效奖金在全院中层干部中排名什么位次？是中等偏上，还是中等，还是中等偏下？无一例外，基本都是中等偏下，甚至低于很多的行政中层岗位，很多医院药学部的绩效奖金参考行政部门奖金的系数。这完全有悖于2018年11月26日关于加快药学服务高质量发展的意见中提到的：药学服务是医疗机构诊疗活动的重要内容，是促进合理用药、提高医疗质量、保证患者用药安全的重要环节。药师是提供药学服务的重要医务人员，是参与临床药物治疗、实现安全有效经济用药目标不可替代的专业队伍。至少从绩效奖金的水平没有得到充分体现！
那么，在DRG支付改革下，如何实现医院药剂科的绩效优化、如何实现药师岗位的优绩优酬？在医改新形势下，医院领导层要如何重构医院的绩效薪酬体系？就成为了当今医院药学部关心的热点话题。

来源：健康界

编辑：卫生健康界

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