干货！深化“放管服”后，县级公立医院的绩效体系该如何设计？

(一)缺乏规范化和统一标准,权威性不足

目前全国医院绩效考核工作较好的 基本上是大型三级医院,部分县级公立医 院也在不同程度尝试开展绩效考核工作, 大多基于“收减支”传统考核方法。但由于 各地各医院的情况不尽相同,国家层面的 规范和标准又未出台,而且三级医院也是 基于各自条件制定的,对县级公立医院仅 具有一定指导意义,难以形成规范,绩效考核指标也未统一标准,绩效考核方案也 是各具特色,导致权威性不足。

(二)财务内控制度不落实,全成本核算未开展

随着公立医院改革的不断深入,县级公立医院在得到不同程度发展的同时,新的管理经验和模式得以引进,以及不同管 理手段的大量应用如医院信息化系统等,而医院财务内控管理还停留在经验管理上,跟不上医院总体发展的要求,虽然一 些县级公立医院建立了财务会计内控制 度,但未能有效实施,形式大于内容。大部分县级公立医院由于缺乏专业成本核算会计,基本上只进行了科室成本、床日成本、诊次成本,未开展项目成本、病种成本、全成本核算,成本核算不精细,导致医院绩效考核数据不精准,同时医务人员缺少成本意识,医用耗材的领用和医疗资源配置不尽合理,造成医疗资源浪费。

(三)信息化程度不高,对绩效管理支撑不够

目前县级公立医院逐步实现了信息化系统管理,各医院根据自身情况,建立应用了 HIS、LIS、PACS 等系统,基本上满足了医院日常运行要求。但按照建立健全现代医院管理制度的医改要求,大部分县级公立医院的信息化系统远未达到制度标准,特别涉及到绩效考核体系的相关管理系统不是尚未建立, 就是尚待完善,还不能实现全信息化管理,特别是对医院信息化依赖程度高的如采用 RBRVS、DRGS 方法的,对有效开展绩效管理的支撑力度明显不够。

(四)政府补助不到位,医院趋利性未完全消除

虽然随着医改的不断深入,特别是县级公立医院启动改革以来,县级公立医院的财政补助有所增长,但增长是建立在医院取消药品加成之上。由于医改前药价虚高问题比较突出,医院过去的药品盈利空间远远高于15%,增加诊疗费及财政投入根本不能完全弥补医院取消药品加成的缺口。同时医疗服务价格结构调整不合 理,通过医疗服务价格调整的补偿差距依然较大。仅仅按照 15%药品加成标准补足差额、增加诊疗费及调整医疗服务价格收入难以破除以药补医顽疾。政府投入不到位,特别是县级财力的普遍不足,县级公立医院仍需要通过逐利来保证自身有一定的收入用于维持运行和建设发展,在根 源上导致逐利冲动无法遏制。 

(一)建立健全医院绩效考核管理制度和考评体系

破除目前县级公立医院执行较多的“收减支” 绩效考核法, 即科室奖金总额等于科室收入减科室成本后乘以分配系数,因为“收减支”法在分配过程中只收入和支出两个变量,控制变量少,即使部分医院加入医疗质量管理等考核变量,也远未达到管理效果, 是典型的粗放式管理,无法体现导向性。建立健全符合现代医院管理制度的绩效考核管理制度、考核指标和评价体系,对不同岗位、不同职级医务 人员实行分类考核,围绕办院方向、社会效益、医疗服务、经济管理、人才培养培 训、可持续发展等方面,突出岗位职责履 行、工作量、服务质量、行为规范、医疗质量安全、医疗费用控制、医德医风和患者 满意度等指标。在具体制度设计中针对不同业务科室的管理特点,合理运用综合目 标管理法、平衡记分卡、岗位数量法、KPI、岗位描述法、360 度考核法、服务人次法、RBRVS、DRGS 等考核方法进行绩效管 理,落实科室二次分配制度,不断提高绩 效管理的精细化程度。

(二)完善财务会计内控制度,实行成本精细化管理

《医疗机构财务会计内部控制规定(试行)》明确规定:医疗机构负责人对本单位财务会计内部控制制度的建立和有效实施负责。这是法规赋予院长的责任,则要求医院领导增强内控意识,严格按照规定内容建立健全内控制度,只有完善的内控制度才能保证会计信息质量,确保绩效考核数据准确。同时要善于抓住关键控 制点,重点做好预算控制、支出控制、物资控制等,实行成本精细化管理,不断降低医院运行成本。不断提高医务人员的成本意识,促进医疗资源的合理配置,充分利 用有限的医疗资源,减少浪费,进而推动医院的持续发展。

(三)加强信息化建设,确保数据的准确和完整

虽然各县级公立医院普遍建立起较为完整的信息系统, 广泛应用医院内部医疗业务、财务核算及人事管理等,医院日常业务运行高度依赖信息系统。但由于医院绩效考核对信息化程度更高,特别是采用 RBRVS、DRGS 方法的医院就是建立在信息化基础上进行绩效考核,需要医院不断加强信息化建设, 一是持续改进 HIS、LIS、PACS 等系统, 保证基础数据的真实性、完整性和准确性;二是结合医院应用系统建立绩效考核信息系统,提高医院绩效考核的质量和效率,及时分析、反馈考评效果,不断修正、调整绩效考核参数, 确保考评数据的准确和完整。

(四)积极争取政府投入,充分考虑社会效益因素

2015 年在全国范围推开 “破除以药补医,以管理体制、运行机制、服务价格调 整、人事薪酬、医保支付等为重点”的县级 公立医院综合改革,明确县级公立医院的补偿渠道、投入政策和“县级公立医院看大病、解难症水平明显提升,基本实现大病不出县,努力让群众就地就医”的医改目标。实现县级公立医院医改目标的关键既要保障的落实,更要把人才留住。虽然县级财力有限, 还是要积极争取政府投入,在有限的增量财力中尽力让医改配套政策落地,同时积极争取政策,合理调整体现医务人员价值的服务价格。而让医务人员有合理、体面收入才是留住人才的关键,在“两个允许”条件下逐步提高人员经费支出占业务支出的比例是县级公立医院绩效考核的重要指标,健全以服务质量及工作量为主要考核内容的综合绩效考核体系,利用绩效考核的导向作用,充分考虑社会满意度等因素,让县级公立医院真正回归到“公益性”和“非营利性”的正确道路上来。