干货!经典总结:病历书写对疾病与手术分类编码的影响

来源: 卫生健康界/weishengjiankang

引言

临近年底,针对医疗机构的飞检、抽查更加密集,多地通过“回头看”等专项行动,对有问题的医疗机构提出限期整改要求,对情节严重的进行立案查处。

年底将至,各医疗机构也将迎来了一年一度的年终检查考核工作,据历年检查情况,小编对各基层医疗机构需要注意的事项做了梳理,供大家参考(见下文)。

基层医疗机构

注意事项大盘点

一、日常诊疗

1、执业证书是否过期;

2、 是否让非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作;

3、是否存在违规乱收取、多收取诊疗费行为;

4、是否按规定书写处方;

5、是否留存社保卡、日常诊疗登记信息;

6、是否超范围执业;

7、 是否佩戴工牌或佩戴是否规范。


二、医保整治

1、是否挂靠医疗证件;

2、是否伪造票证;

3、是否在医疗机构或药店周边非法收药;

4、是否骗取包括“特病证”在内的各种参保证件;

5、是否虚构医药服务;

6、是否将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围;

7、是否为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇;

8、是否为非定点医药机构提供刷卡记账服务;

9、是否挂名住院;

10、是否串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出。


三、医疗废物

1、是否具有管理医疗废物的相关规定;

2、是否有可操作性医疗废物分类处置流程;

3、是否制定了医疗废物泄露、扩散、流失和意外事故时的方案;

4、是否开展医疗废物泄漏/扩散/流失/意外事故时应急演练;

5、医疗废物是否分类收集,是否存在混放现象;

6、使用后未被污染的一次性输液瓶/袋是否按可回收生活垃圾单独收集;

7、专用包装袋、利器盒、周转箱是否存在渗漏、锐器穿透情况;

8、包装物或容器是否符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标志标准》;

9、盛放医疗废物容器是否达到3/4时即封口;

10、包装容器是否注明科室、日期、类别(及特殊说明);

11、医疗卫生机构是否存在倒卖医疗废物情况。


四、药品(器械)管理

1、是否使用过期不合格药品(医疗器械);

2、 是否存在私自采购药品行为;

3、是否建立健全药品购进、验收、储存、养护、调配及使用等环节的质量管理制度,做好质量追溯工作;

4、是否超范围使用药品;

5、直接接触药品从业人员是否每年进行健康检查,并建立健康档案;

6、医疗机构是否建立药品不良反应监测报告制度,对药品不良反应进行监测并及时上报;

7、是否建立无菌和植入性医疗器械的使用前质量检查制度及使用记录。


五、其他管理

1、电脑、打印机是否联网或是否能正常使用;

2、是否设置禁烟标识及投诉举报电话;

3、医疗机构牌匾的机构名称是否与执业许可证上载明的机构名称相同;

4、使用面积是否达标;

5、诊断室、治疗室、药房、观察室、防保室是否隔断及是否具有“五室”标识;

6、是否通电通水及是否有洗水池;

7、配药台、诊断槕、输液架、病床、诊断椅床、垃圾桶是否有灰尘,墙上是否有蛛网。


六、慢性病随访记录

1、每个季度的血压、血糖数据是否真实;

2、慢性病的服药量和次数是否符合标准;

3、慢性病管理内容是否包括饮食的禁忌,摄盐量,运动量,合理提升计划安排;

4、精准扶贫户的年度体检中慢性病内容是否与随访中的数据一致。

基层医疗机构需接受多方面的检查,年底将至,各类检查将来袭,各医护人员务必要警惕,莫踩雷!


来源:《中国病案

编辑:卫生健康界

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(八)如何解决病案首页疑难编码问题。

(九)《疾病分类与代码》国家标准的应用现状及未来展望。

(十)医疗机构病案编码员与国际疾病分类技术应用:

1.ICD-10基础知识。

2.ICD-10编码原则与方法。

3.ICD-10各章节重点编码操作及疑难编码分析。

4.ICD-9-CM3的基础知识。

5.ICD-9-CM3编码原则与方法。

6.ICD-9-CM3各章节重点编码操作及疑难编码分析。

7.主要诊断与其它诊断的选择要点。

8.手术分类应用的编码选择要点。

9.ICD-11工作进展及变化特点。

(十一)医院评审与国际疾病分类。

(十二)病种分值付费与国际疾病分类。

(十三)适应DRGs付费机制要求的疾病诊断编码策略。

(十四)医院绩效考核与国际疾病分类。

(十五)高水平医院评价与国际疾病分类。

(十六)临床路径病种与国际疾病分类。

(十七)临床重点学科申报与首页填写。 

(十八)病案信息检索及统计方法。

(十九)病案统计室的组织与管理。


二、时间、地点
2019年11月22-23日  广州市
三、授课专家与培训证书

本次培训班将邀请国内权威专家作专题讲座,并邀请著名三甲医院相关专家进行疾病诊断编码技术应用实操指导。参训学员经考核合格者授予国家级Ⅰ类继续医学教育学分8分,并颁发培训结业证书。


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