县域医疗卫生机构，是中国百姓看病就诊的主要场所。
近年来，为了强基层，国家通过不断试点实践，创造性提出在县域内建设医共体。今年5月，一个“进阶版”的医共体又提上日程，国家卫健委下发《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，在500个县试点建设新型县域医疗卫生服务体系。其中，湖南19个县市参加试点。
医疗机构和医务人员之间如何通过物理相加，发生化学反应，形成合力为老百姓服务？原本松散的县乡两级医院，如何保持“紧密”关系？湖南省给出了自己的解法。
从“做朋友”到“一家人”
临近中午11时，湖南省醴陵市神福港卫生院中医理疗室像往常一样，艾香缭绕，治疗床上躺满了人。附近的居民依稀记得，几年前，卫生院的大门上多了一块“医共体”的牌子，看病渐渐方便了。
什么是“医共体”，老百姓大多回答不上来，但他们明显感觉，卫生院不仅面貌焕然一新，还有市中医院的医生排班坐诊。很多以前要跑到市里看的病，现在卫生院就能解决，而且看病费用低、报销比例高。
数据更直观些。过去一个肺源性心脏病、心功能四级的患者到市中医院治疗需要自付费用3000元左右，如今在卫生院治疗，自付费用不到400元。卫生院的住院病人在市中医院进行彩超、CT等检查，享受卫生院的收费，仅今年1—8月就节约医疗费用约6万元。
这是醴陵市首个医共体。“刚开始，可不是这样。”醴陵市卫健局局长邓少仁回忆。
2016年，为推动分级诊疗制度和健康中国建设，国家提出，要在县域组建医疗共同体，逐步实现区域内医疗资源共享，提升基层服务能力。醴陵市卫健局要求市中医院领办了第一家医共体。
接到行政命令，醴陵市中医院虽然与神福港卫生院“牵手”，但对这个“新朋友”没什么感情，认为“弃之可惜、食之无味”，处于“等、靠、望”的状态。
“我们多次调研、开会，最终统一了‘放权、放人、放资源’的思想。”邓少仁认为，医共体改革，主管部门首先要观念转变，从顶层设计层面开始一场“刀刃向内的改革”。
在公益不变、公产不动、公民不亏的“三不”原则下，醴陵市卫健局赋予医共体更多自主权，例如牵头单位可派人到下级医院担任院长等，让县乡机构建立起“一家人、一本账、一盘棋”的集团发展模式。
从“做朋友”到“一家人”，上下级医院联系逐渐紧密。2017年4月，醴陵市拓展牵头医院，醴陵市二医院与王坊卫生院结成紧密型医共体。随后，社会办医疗机构也参与进来，兆和医院“牵手”了王仙镇黄沙分院。
醴陵市二医院投入100余万元，为王坊卫生院添置设备，派驻管理人才、技术骨干进行帮扶。仅半年时间，王坊卫生院业务收入同比增长52.2%，药占比从2016年的41.7%下降到2018年的19.7%。兆和医院作为社会办医充分发挥其机制灵活的优势，建立医共体以后，卫生院职工人均收入同比增长30.6%。
两个医共体的成功试水，不仅让老百姓得到了实惠，让卫生院的医务人员尝到了甜头，更让改革的“旁观者”激发了动力，形成改革倒逼效应。
从“竞争”变“协同”
位于泸溪县西南山区的兴隆场镇卫生院，曾经，一台老式生化分析仪、一台血液分析仪、一台心电图机便是卫生院全部的医疗设备。当地老百姓看病，要长途跋涉到66公里外的县城。
“现在好了，县级医院水平就在家门口，让我保住了命。”兴隆场镇密灯村70岁的向廷文说。
去年底，因心慌、胸闷，向廷文到卫生院就诊，当班医生立即予以远程心电检查，县人民医院专家诊断为：急性心梗，立即转院治疗。两小时后，向廷文被转至湘西州人民医院，安装了心脏支架，转危为安。
县乡级医院成为“一家人”，意味着全方位无偿帮扶，医疗服务能力也逐渐同质化。泸溪县人民医院与兴隆场镇中心卫生院组建“医共体”后，实现人、财、物统一调配，经济利益一体化，通过建设施、建队伍、建机制，让昔日荒废的资源“活”了起来。
如今，兴隆场镇卫生院不仅能够开展一些常规的外科手术，还能诊疗较重的心功能不全、慢阻肺、脑梗塞等疾病。一些在卫生院无法治疗的患者，转诊至县人民医院，待病情稳定后，又转回卫生院康复治疗。
在醴陵市中医院派驻到神福港卫生院任副院长的罗宏茂看来，在医共体内，“下级医院相当于上级医院的一个科室”，人员也“流动”起来。中医院每天有近10名医护人员“下”到卫生院工作，卫生院有人“上”到中医院轮修。为了解决基层药品少的问题，市中医院给下级医院添置了“代购药品专柜”；为了降低医院感染风险，市中医院成为卫生院的统一消毒供应中心。
一家人，才能一条心、一起干。在醴陵市二医院院长巫虹飞心里，有一个计划，要打破大小医院无序竞争。
“改革前，县级医院一床难求，乡镇卫生院门庭冷落，县乡医疗机构脱节，存在同质化的竞争。”巫虹飞说，根据地理位置和疾病谱，他们派驻不同科室的医生，让医共体内3家卫生院“各有侧重”地发展。例如离市区相对近的王坊卫生院，以内科医生为主，发展方向是“养”；而距离市区相对较远、内科相对可以、儿科需求大的富里卫生院，派驻的医生以外科和儿科为主。
从“竞争”变成“协同”，先行一步的醴陵市尝到“甜头”：基层首诊率由2015年的31.21%提高到2018年的61.5%，县域就诊率由2015年的88%提高到2018年的92.7%。3年来，医共体内上转病人7208人次，下转回基层康复3399人次，小病在基层、大病去医院、康复回基层的就医格局基本形成。老百姓就近就医的比例增加了，就医负担也降低了。2018年，全市公立医院门诊次均费用同比下降27元，住院次均费用同比下降241元。
从“以治病为中心”到“以健康为中心”
随着居民疾病谱发生变化，人民健康面临新的问题和挑战，新时代卫生健康工作方针从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。
“不仅要让老百姓能就近看病、看得起病、看得好病，更要让老百姓少生病。”湖南省省卫健委副巡视员王湘生认为，改革的初心和使命是维护群众健康。
按照传统医院的运营模式，病人越多，医院收入越高，所以医院“以治病为中心”。如何让县域医疗机构改变逐利倾向，转变到“以健康为中心”？王湘生认为，医保支付方式改革是“牛鼻子”。
湖南省南县在城乡居民医保资金在充分考虑各医疗机构原有基数和增长幅度的基础上，实施总额包干，按“超支分担，结余留用”的原则，由医共体内部分配、控制、结算。
“居民越健康，医共体的成本支出就越少，医保基金结余就越多，医护人员也越受益。”南县卫健局副局长周志明介绍，医院从“要我控费”转变到“我要控费”，控制不合理医药费用，降低患者的医疗费用。同时，帮助乡村医疗机构提高服务能力，大力开展家庭医生签约服务，做好健康管理，有问题尽量在乡镇卫生院就搞定。
该县的包干总额还与外转病人的费用挂钩，引导县医院提升医疗服务能力，尽量将病人留在县内，提高医保基金使用的效率。2018年，南县县域内住院就诊率同比提高1.67%。
“紧密型医共体要在‘服务、责任、利益、管理’这8个字靠得更紧，加强医保支付、薪酬制度等方面改革。”湖南省卫健委基层卫生健康处处长陈鸿君认为，这是保障医共体可持续发展的关键，也是未来湖南省紧密型医共体建设的方向。