医改正传（上）：人民对市场化说不！
来源: 拇指医药/muzhiyiyao
医改在“深水区”一呆就是七八年，或许是因为一根管子进水，一根管子出水，水没见浅下去，人也没见游上来。其实问题出在什么地方，从上到下大家心里都清楚的很。
文：稿王 编辑：说不得
2006年的9月26日，一个网页悄然挂上了国家发改委的网站。这个域名为 http://www.ndrc.gov.cn/yjzx/yjzx_add_jb.jsp?SiteId=12 的网页早已不能打开。准确地说，它只存在了96天。网页的内容是：我为医改建言献策，当年最热门的话题之一。据发改委有关同志事后确认，开通期间这个网页共收到14000多条的意见，几百封来信和方案。这些来信和方案是什么样的？试着摘抄几例：建立平民医院，专用廉价原名原药，诊治过程尽量靠医生辩症学识（一般不用仪器），重新恢复老药厂生产。
病人可以到任何一家具备合格资质的医院看病，医生开具电子处方；病人拿着打印的药方到医药及器械销售公司按处方购买，医院无权指定，病人可自主选择。
国家给看不起病的穷人医疗救助，私人企业必须强制给工人交医保，保证低收入者看得起病。
14000多条意见中绝大部分都是这种，透露着人民群众对医药相关各领域的种种不满情绪。在这之前的2005年7月，《中国青年报》独家刊载了国务院发展研究中心社会部所做的医改研究报告，认为肇始于1996年的“卫生改革”基本不成功。“不成功”的主要原因是1992年9月，卫生部贯彻中央文件提出了“建设靠国家，吃饭靠自己”的理念，要求医院“以工助医、以副补主”，激励医院搞创收，医疗系统一下“搞活”了。1992年上海市卫生系统企业总产值为5.92亿元，利税总额6680万元，上交主办单位1831.6万元。而从1981年兴办产业的10年里，上海卫生系统累计上交才4841万元。
这是中国改革开放大历史背景中独特的一幕，当时叫做“搞三产”。不光卫生系统，部队、学校、电力、邮政、水利、交通……几乎各个涉及公共利益的部门都在搞三产，更不要说国有生产企业、商业企业等经营性部门了。今天我们身边的莆田系医院以及很多业已成名的制药企业，很多都是当年的“三产”发展而来。“搞活”的结果是收入上来了，还诞生了一批有口皆碑的明星品牌，包括配方食品、护手霜、月饼……当然，另一方面的影响是不可避免的：患者就诊费用增加，看病越来越贵。在医院医生、制药企业、患者三者矛盾中，人群最多的患者群体利益开始失去保障。
2005年的报告，让“医改不能市场化”成为共识，并直接促成了2006年6月30日国务院第141次常务会议决定，成立“深化医药卫生体制改革部际协调工作小组”，启动新一轮医改。发改委的建言献策网页，是医改“工作小组”中的一小部分，但却是对公众影响最大的工作。作为牵头单位之一，发改委和原卫生部要协调财政部、原人事部等多个部门，设计一套方案，没方向是很正常的。这一点发改委负责人在2007年初两会回答记者提问时也直言不讳，所以在官网上，发改委让民众参与“建言献策”。2007年，“工作小组”将出方案的工作“外包”给了7家中外机构，包括世界银行、世界卫生组织、国研中心、北京大学、复旦大学、麦肯锡、和北京师范大学。博采众长是工作小组的本意，但这一做法直接导致了此后多年间，各提议方对方案的解读存在偏差。在汇总各家方案的基础上，2008年2月，新一轮医改方案的征求意见稿大体成型。2009年4月6日，国务院正式公布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。代表医改“总纲领”的《意见》虽然出来了，但各方都在观望。在破解“医院医生、制药企业、患者”铁三角关系的问题上，新医改方案从整体来看是做增量的，四大体系中有三项集中在增加医疗服务和强化医疗保障上。这使得一批代表医药行业利益的行业协会、专家学者弹冠相庆。“医改就是改医”，这是当年学术界的主流论调。“改医”的论调颇有市场，是因为覆盖中国广大范围的农村和基层的医疗服务的确缺乏。大量基层的医疗需求得不到满足，被迫转向一二线大城市和大三甲医院寻求医疗资源，导致“全国看病上北京”的矛盾十分突出。另一方面，医保覆盖力度不足，患者个人负担还比较重，在具体业务上，不同医院临床诊疗路径和方法也不尽相同，医疗服务的价格差异很大。要解决这些矛盾，政府投入必不可缺。理想状态是：政府将各级医疗机构建设好，资源配备齐，医保基金充实足，配套以规划临床路径，统一电子病历，适当引入社会资本充实医疗服务盲点。再加上四大体系里面的基本药物制度，把规划好路径的成本大体确定下来，这盘医改的棋就能下的很漂亮。
医保、基本药物、基层医院建设、公共卫生服务、公立医院改革，这是医改《意见》中确定的五项重点改革任务，医改方案里，这五项工作总共预计花费8500亿元，这个数是几个相关部门共同测算的。实际当医改运行到第三年，开销就远远超过了8500亿。2011年两会期间，当时参与测算的时任卫生部部长陈竺、财政部副部长王军、人保部副部长胡晓义以及发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚再度碰头，加上2011年当年的预算，三年医改新增投入已经达到了11342亿元。但是“看病还是贵，看病还是难”，老百姓们对人均1000块的医改投入的评价依然不高。其实，有些地方的老百姓是享受到政策福利的，比如陕西神木。神木医改很简单粗暴：全民免费医疗。所有拥有户籍的人口全部可以得到免费的医疗服务，支付设每人每年30万的上限。因为政府财政有保障，神木的医改乌托邦一直延续到现在，“医院医生、药企、患者”的铁三角整体上没有一方利益受损，只有财政在贴钱。国家层面其实贴钱也不少，连年增加新农合和城镇居民医保投入，直接补贴县以下医院采购诊疗设备，建立上下联动、分级诊疗等公共卫生服务体系。这些“改医”方面的投入，一定程度上提高了最基层医疗服务的普及性。
不过，国家贴钱搞的这个简版“神木模式”并不能让人满意，一方面基层医院和基础医保无法完全应对诊疗需求，另一方面为了删繁就简，医保的使用上就出现了限制性政策，铁三角利益格局也就发生了变动。以2009年11月开始的安徽基层医疗卫生机构综合改革为例，基层医疗机构全部使用基本药物，零差价销售，医院的举办和费用由政府全包。这个模式被认为是代表着卫生部的意志，其设计初衷也符合基层医院的定位。但只要翻看当年的主流媒体报道，不时就会看见安徽模式“难以为继”、“困局”等字眼。最基层的卫生站、卫生所卖药赚不到一分钱，乡村医生每月只领基本工资；稍大一级乡镇卫生院更新了大量设备仪器，但只能用基本药物，医生收入靠上级拨付，开始出现推诿病患的现象。患者转向大医院，实际负担反而增加。安徽模式在2011年后经历过多轮调整，甚至2015年安徽本省也取消了收支两条线的运作方式，让多劳者多得，国家层面同时增加基层补贴，以调动医生积极性。全国县以下基层医院、城市社区卫生院医改的基调算是定下来了，因为整体盘子不大，民众对基本医疗服务的期待本来也不高，医改“保基本”的兜底工作算是完成了。
基层的“改医”没掀起多大风浪，平稳过渡。到了大型公立医院的改革上，盖子就没那么好捂了。2010年2月，在新医改运行1年之后，公立医院改革被正式提上议程。卫生部没像搞基层医改一样大张旗鼓，而是选择了大大小小16个城市作为首批改革试点地区。这16个城市试点目标各不相同，有的试点大医院托管基层医院，有的试点改革补偿机制，有的试点医药分开，有的试点引入社会资本……同时，各省也确立了一些省级的试点地区和医院。一时间公立医院改革遍地开花。有了基层医院的改革经验，像政府加大投入、药品零差价销售等措施，都是立即可行的路子。增加药事服务费，开放医生多点执业，这样可以让医生有尊严和灵活地提供服务；医联体、医疗集团、托管等方式，让医疗资源分散到基层。国家层面对医保异地结算、支付节奏加快、药品购销两票制等政策的推出，助力了公立医院改革的发展。“互联网+医疗服务”一定程度上解决了医疗资源可及性的问题。但是，民众充满期待的公立医院改革，并没有想象中推进的那么快。2012年6月20日，深圳正式启动公立医院改革，2013年1月5日，上海也启动公立医院改革。试点名单公布后1年多，大城市才算正式理顺关系。而直到2017年1月1日，深圳才算正式执行了降检查费、增诊疗费的价格改革，此时距离发改委公布《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》已经过去8年。医改给人一种“政策是好的，但执行不到位”的感觉。从2011年开始，就有一种论调说：医改进入了深水区。意思大概是“水浅”的基层医院已经改的差不多了，公立医院水深得很。结果医改在这“深水区”一呆就呆了七八年，水还是没见浅下去。2019年9月26日，国家卫生健康委员会主任马晓伟在庆祝建国70周年第二场新闻发布会上，对解决“看病贵”问题，提出的方案是“加强医生医德医风教育，加强行业监督。”可见医改老在深水区，问题出在什么地方，从上到下大家心里都清楚的很。