12省（含云南）发文！高血压、糖尿病门诊用药统筹政策落地
来源: 云南通用药业/yntyyy
近日，山东省、江苏省相继发布《完善城乡城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》，其中江苏省发布的为试行方案。截止至今日，两病药品纳入医保门诊支付正在全国逐步实施，共有12省发出相关文件明确医保待遇。其中河北、浙江两省在此基础上启动采购。河北将15个“两病”用药带量采购，列明采购量和限价，限价超低，震惊业界；而浙江则确定6家全省性连锁药店配送，并在药械采购平台上采购交易。随着城乡居民医保取消个人账户并入统筹管理，以及门慢、门特医保统筹政策的不断推进，未来城乡居民参保人群的医保待遇将会大大提升，高血压、糖尿病用药市场将急剧放量，而价格也将随之出现全线下降的趋势。医保部门岂能让你销量上涨费用也上涨呢？这一逻辑从4+7集采贯穿到两病用药门诊、药店采购、支付方式上。山东省《实施方案》中，要求“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物，按国家新版医保药品目录所列品种和山东省过渡保留品种，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中采购和使用试点扩围中选药品。（即四个优先）
以二级及以下定点基层医疗机构为依托，将“两病”药品费用纳入医保基金支付范围。具体政策包括：
二是起付线和封顶线由各市根据基金承受能力和“两病”门诊用药情况设定，一级及以下医疗机构不设起付线，可分病种设定封顶线。三是对合并高血压糖尿病以及使用胰岛素治疗的患者适当提高封顶线。
江苏省发布的试行方案中要求以二级及以下定点基层医疗机构为依托，对“两病”药品费用合理设置统筹基金起付标准、支付比例和最高支付限额，具体由各设区市确定并统一执行。
其中，政策范围内统筹基金支付比例要达到50%以上，统筹基金最高支付限额原则上不低于800元，且不高于当地居民医保门诊慢性病相同病种的支付限额；同时患有“两病”的参保患者，最高支付限额适当增加。
居民医保异地长期居住人员可在居住地的二级及以下异地联网结算定点医疗机构门诊就医，相关政策按参保地政策执行。
另外要做好与现有门诊保障政策的衔接，避免重复报销、重复享受待遇。要做好与住院保障的衔接，进一步规范入院标准，推动合理诊疗和科学施治。根据公开数据显示，我国高血压患者是2.7亿，糖尿病患者超过9700万。“两病”用药市场需求量极大。因此，不论国家目录调整，还是国家基药目录调整，常见慢性病用药，如高血压、糖尿病等都是关注的重点。
2019年3月5日，李克强总理做政府工作报告提出，要做好常见慢性病防治，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保范围。
2019年10月10日，国家医保局4部门出台了关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见，对于用药保障范围，提出“四个优先”，优先选用目录类甲类药品、优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价品种，优先选用集中采购中选药品。
同时明确保障水平以二级及以下定点基层医疗机构为依托，对“两病”参保患者医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内支付比例达到50％以上。
目前为止，全国已有多地也相继发文，将“两病”用药纳入医保基金支付范围，并明确支付标准。2019年11月19日，河北省医保局、财政厅等4部门发布《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》。
明确以二级及以下医保定点公立医疗机构为依托（不含村卫生室、社区卫生服务站、诊所），对保障对象门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内统筹基金报销比例为50%。不设起付线。统筹基金最高支付限额，高血压为225元/年/人，糖尿病为375元/年/人。随后，11月20日，河北省药采中心发布通知，将开展该省城乡居民高血压糖尿病（以下简称“两病”）门诊药品集中采购，采购品种为卡托普利口服常释剂型等15个品种，其中高血压9个品种、糖尿病6个品种，并邀请符合要求的企业前来申报。
值得注意的是限价。我们看到，二甲双胍口服常释剂型，0.25g限价为6分/片、丸；卡托普利25mg限价为3分/片、丸，格列本脲口服常释剂型2.5mg同样限价3分/片、丸。
2019年5月17日，浙江省医保局等四部门印发《关于建立健全城乡居民医保慢性病门诊保障制度的指导意见》（浙医保联发〔2019〕7号），按照2019年国务院政府工作报告关于“把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销”统一部署，文件“按照保覆盖、保供应、保配送要求，并随后确定了6家连锁药店（英特怡年、华东大药房、国控大药房、欣益药房、云开亚美大药房、九洲大药房）作为第三方配送服务方，在浙江药械采购平台上采购交易。
浙江省定城乡居民医保门诊慢性病病种有12种，包括：高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）。
文件规定浙江省各设区市结合本地慢性病特点和医保基金承受能力，可自行增补常见慢性病病种。
对于报销比例，文件规定：
基层门诊慢性病医疗报销比例不低于60%（其中，肺结核门诊报销比例不低于70%）；
基层设置起付线的，原则上不高于300元，实行按年累计计算。
二级、三级医疗机构城乡居民医保慢性病门诊待遇水平，由各设区市结合基金承受能力确定。
合肥市在全国率先出台了《合肥市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》，将新版国家和省基本医疗保险药品目录中，直接用于降血糖、降血压的治疗性门诊用药，全部纳入“两病”门诊医保基金支付范围。报销限额：一个年度内，高血压、糖尿病患者发生的门诊药品费用，医保基金最高支付限额分别为360元、480元。
支付比例：按照50％比例支付。使用的目录甲类药品和集采中选药品，医保基金支付比例再提高10个百分点。
支付标准：“两病”门诊药品支付标准按照省医疗保障局公布的标准执行，医保基金根据支付标准按规定比例支付。
2019年11月18日，安徽省级文件出台，明确参保患者在定点医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内药品费用由统筹基金支付，支付比例达到50％以上。
各市可根据当地“两病”患病率、治疗率及基金收支情况，结合现有的普通门诊和慢性病门诊报销政策，报销比例可设置在50%—60%之间。
此外，“两病”分病种设置年度累计封顶线。可根据基金承受能力，分析“两病”患者普通门诊就诊时年度药品费用等合理确定。
2019年10月25日，福建发布《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意》，明确：
门诊特殊病种：“两病”门诊特殊病种在二级及以上定点医疗机构政策范围内的报销比例不低于50%，基层定点医疗机构不低于60%。
起付线和封顶线由各统筹区根据实际情况合理确定，有条件的统筹区对在基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，可不设起付线。
普通门诊统筹：包括“两病”在内的普通门诊常见病、多发病，在基层定点医疗机构政策范围内报销比例不低于50%，起付线和封顶线由各统筹区根据实际情况合理确定。
仅将高血压Ⅱ期、Ⅲ期纳入门诊特殊病种范围的部分统筹区，应将诊断高血压Ⅰ期并采取药物治疗的患者，通过纳入门诊特殊病种范围或完善普通门诊统筹政策等方式保障参保人员待遇，具体由各统筹区结合基金承受能力自行确定。
同时，文件要求对两病用药的医保支付标准实行动态调整。
2019年10月28日，江西发文，对患有“两病”、但尚未确定为门诊特殊慢性病、需要采取药物控制的参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用由门诊统筹基金支付，不设起付线，政策范围内支付比例要达到50%以上。
具体报销比例和封顶线的设定由各统筹地区根据“两病”门诊用药人数、用药数量和金额等实际情况制定并报省医疗保障局备案。
对已经纳入门诊特殊慢性病保障范围的“两病”患者，其用药报销待遇继续按照现行政策执行，避免重复报销，重复享受待遇。
2019年11月4日，广西发文，以二级及以下定点基层医疗机构为依托，两病药品费用由统筹基金支付。
一是实行年度基金限额支付，其中高血压（非高危组）每人每年为600元，高血压（高危组）和糖尿病每人每年2000元。限额当年有效，超出限额部分的医疗费用由个人支付。
二是设定起付线。基金起付线为10元/人.月，从符合基金支付总额中予以扣除。
三是明确报销比例。高血压（非高危组）参保患者发生的药品费用，在一级及以下定点医疗机构基金支付85%，在二级及以下定点医疗机构基金支付70%。高血压（高危组）、糖尿病的报销比例执行《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）的有关规定。
2019年11月14日，贵州发文明确“两病”参保人员门诊使用指定的药品费用纳入统筹基金支付，同时明确支付比例：
支付比例：一级及以下医疗机构为70%，二级医疗机构为60%，三级医疗机构为50%；起付线和支付限额：不设起付线，参保年度内高血压支付限额为800元，糖尿病支付限额为1200元，同时合并高血压和糖尿病的支付限额为2000元；
从2019年11月开始，云南省将对未纳入门诊慢特病保障范围，但需服用降血压、降血糖药物的“两病”城乡居民参保患者，降血压、降血糖的药物纳入普通门诊支付范围，政策范围内支付比例50%。年度最高支付限额与普通门诊合并累计计算，不得低于400元。陕西省从2019年11月起将启动城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作，两病药品门诊统筹按照政策范围内门诊费用不低于50%报销。
通知明确，“两病”患者保障方式有两种，一是普通门诊，二是门诊慢病。普通门诊按照现行城乡居民医保门诊统筹方案执行，已经通过门诊特殊慢性病鉴定、按照各统筹地区门诊特殊慢性病管理的“两病”患者按原渠道原方式享受待遇。
四川：
从2019年11月1日起，在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用，医保统筹基金支付比例不低于50%，原则上不设起付线。
（来源：医药云端工作室）
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