医改正传（下）：一切归于“三明”

“前几年，大家还喊一喊，呼吁呼吁。这两年大家都知道喊了也没用，开始想着怎么活下去。”

文：稿王编辑：说不得

引子：2019年11月28日，国家医保局成立以来第三轮价格谈判结果公布，128个谈判药品中70个入围，价格平均降幅60.7%。

（医保局医药服务管理司司长熊先军在解读价格谈判结果）

从2017年的44进36，到2018年的18款特效抗癌药进17，再到2019年的128进70，不难发现谈判难度在增加，企业接受砍价的意愿在减小。不过，阿达木单抗、波生坦片等明星药物还是“屈尊”，大幅降价进入了医保序列，诺华、罗氏、辉瑞……药企的话语权空前降低。

在10年前，可完全不是这个样子

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2009年4月8日，国新办一场关于医改的新闻发布会上，《华尔街日报》的记者问了一个最关键的问题：

“请问你们做的基本药物目录，大概什么时候出来？”

此时，距离《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》公布刚刚两天，外媒很敏感地意识到医改方案中所提的“基本药物目录”，可能是改变中国未来医药市场格局的一项。

时任卫生部副部长的马晓伟回答也很爽快：

“今年4月底之前，基本药物目录一定能够公布！”

这话掷地有声，又是当着各国记者说的，自然十分靠谱。于是大家等啊等啊，5月份目录没出来，6月份没出来，7月份还是没出来。直到当年8月18日，《国家基本药物目录（基层版）》才姗姗迟a来。

这期间的故事，大概很多人早就忘了。早在2009年2月，“基药目录”第一版草稿就已经在业界流传，615种药物的大目录让很多人认为“基本药物不基本”，而且仔细观察后发现，其中还包括了80多个中药独家品种。

当年药企的GR可比现在厉害得多。有传言是，某大型药企花了极大的代价，将自己的OTC品种“运作”进了基药目录，但后来发现政策风向有变，又悄悄地将自己的品种“运作”出了目录。

这大概可以解释为何卫生部副部长说话也不靠谱。一个小小的基药目录，背后牵动着企业、医院、地方政府盘根错节的利益，稍有实力的都会想尽办法，运用或明或暗的手段，在其中寻求利益最大化。

医改在这些企业面前，就是一桩生意。鲁迅先生曾经说：“在中国，就是挪动一张椅子也要流血。”（鲁迅：这句话我真的有说过）更何况改革会触及到4000多家制药企业的命脉。“改药”的难度，在当时的中国远远大于“改医”。

打开任何一款炒股软件或APP，输入000933，一般会跳出两个选项。其一是上市公司神火股份，另一个则是中证医药。

中证医药的全称是“中证医药卫生指数”，是中证指数有限公司从沪深300和中证500样本股中，抽取医药卫生行业股票组成，反映该行业公司股票整体表现。有点巧合的是，中证医药指数发布于2009年7月3日，恰好是新医改方案公布后的3个月。

中证医药指数几乎可以作为医药行业这十年来的缩影。从发布当日的4026点，到2019年11月17日的9923点，10年间增长2.46倍。涨的虽然不是惊天动地，但相比于2009年7月处于2950点附近的上证指数来说，这样的收益已经非常不易。

而且另有统计显示，过去10年涨幅最高的100家上市公司中，医药公司的数量位居第一。还有机构统计称过去10年我国药品销售总额年均增幅为15.1%。

在这里，不妨照搬恒大首席经济学任泽平“拿掉猪以后都是通缩”的逻辑，抛开宏观经济发展速度、居民收入水平、医药行业创新实力等都不谈，医改对医药行业的推动作用是非常明显的，体现在以下两个方面：

首先是医保的扩大。在医改的强势推进下，全国各类医保参保人数突破了12亿，2018年各类医保收入高达21090亿元，而十年前的2008年，这一项收入只有2886亿元。医保收支比例一直维持在1.3到1.4之间，因此药企收获了十年高速增长期；

其次是医疗服务的普及和均等，催生了很多医疗需求。尤其是在基层，设备和人员的配备使得大量潜在的医疗需求被激发。

医药企业在这“黄金十年”里面赚的盆满钵满，一边积累实力，一边通过主管部门、行业协会等渠道传达诉求，占山为王，以期维持护城河宽度、抬高城墙，这样的事例不光是上述基药目录编制过程中，还存在于方方面面。

2009年11月，人力资源和社会保障部公布了2009版国家医保目录，由于当时医保目录已经连续5年没有修订，业界对新目录中哪些药物会入选充满期待。然而2010年6月，有媒体爆出，新版国家医保目录部分新增药品存在入医保前“突击涨价”的现象。这样明目张胆薅医保羊毛的行为引发高层震怒，发改委价格司立刻启动调查，责令企业恢复原价。

就在“突击涨价”事件发生前不久，“天价芦笋片”事件也引发轰动。事件发生著名的湘雅二院，价格虚增近10倍的芦笋片竟然能够堂而皇之进入医保采购，令主管部门措手不及。

药价管不住，医保基金就是任人宰割的肥羊。

毕竟，药是用来治病的，不是用来炒的。

取消药品加成，这是医改方案中降低药价的第一招。

由于基本药物在推行时已经明确要取消15%的价格加成，所以要取消的是非基本药物部分。2009年1月12日，时任卫生部新闻发言人的毛群安明确表示：“从研究医改方案开始，卫生部就强烈要求公立医院改革中必须取消药品加成。”

理论上说，医院售药如果有15%的溢价，卖药越多，赚的越多。因此卫生部“取消药品加成”的意见有其合理性。这一块药企也没意见，因为这15%企业赚不到，取消以后药品总价降低，反而利于药品销售。

不过，这项2009年提出的动议，直到2017年才在全国医院全面实行，医院环节的阻力是主要原因。

“改药”则更难。2006年，福建开始试点药品购销“两票制”，即药企通过一道经销商，就将药品销到医院，减少中间环节。因为当时的普遍观点是：药品购销中间环节的层层加价，使药价抬高，并给了医院医生获得贿赂的空间。

直到2018年，两票制才在全国全面执行。在推行过程中，企业早就想出了应对的方法：直接将各级加价体现在药企的出厂价里面，中间成本全部作为企业费用。这样别说两票制，就算是“一票制”企业都不怕。今年步长制药“80亿营销费”的奇闻就是这种操作思路。

各部门也不是没有想过一些“头痛医脚”的方法。比如发改委此前几乎每年都搞“药品生产成本调查”，查来查去只能得出一个结论：企业药价基本合理。2019年，财政部也延续了这个思路，只不过不是查生产成本，而是查财务账，相中了步长制药等77家“问题企业”，虽然结果尚未公布，但可能预期并不会太好。

效果不佳的原因其实很明确：药品价格涉及多个部门，原人保部管医保资金；原卫生部管制定医保目录；发改委管制定价格；财政部管医保补贴。虽然上头有个医改办总协调，但总感觉力没往一处使。相互掣肘过程中，加上药企及利益相关方的鼓噪，很多工作都没法一杆到底。

真正从源头解决问题的反倒是和医改没关系的部门：公安部和纪委。

2013年，葛兰素史克公司因大规模行贿医生被警方调查，拉开了全国整治医疗腐败的大幕。一时间外资药企噤若寒蝉，国内很多企业也开始担心惹祸上身，毕竟GSK干的事情，谁敢说自己一点都没干过？药价虚高的源头仿佛一下子就被找到了，那就是高额的灰色部分。

如果跳出医药行业来看，GSK事件的大背景，正是2012年以来国内掀起的反腐浪潮。

2014年9月，发改委价格司和其下的药品价格处多位主要负责人被查，随后2015年6月1日，发改委取消药品政府定价职能。业已形成的药品市场价格，无需国家权力为其背书，这是正确的逻辑。

随着大环境的迅速改变，医药领域反腐的声势也是一波高过一波，以前是媒体和内部人揭露药价虚高原因，而2015年开始，药企主动自揭行业黑幕。这一年的两会上，很多药企老板代表和委员不再诉苦哭穷，而是转向痛陈药价虚高之害。当然，说的都是别人家的药。

光口头表态，显然不是政策的初衷，国家需要更狠的政策。其实，医改的定盘之星其实早在2014年年初就已经刻下，只是对形势的误判影响了众多药企的决策。

2014年2月8日，那是春节放假后上班的第二天。国务院的会议室内，来自各地的医改专家正在汇报地方医改工作的进展。在一众省厅专管领导、大医院院长堆里，福建三明的詹积富并不起眼。但他的汇报，却改变了中国医改的走向。

詹积富分享的“三明医改模式”迅速引起了高层的重视，汇报完没几天，国务院领导就赶赴三明，调研医改工作。三明模式中的亮点逐渐被应用到国家医改大政策之中。

三明模式其实不难理解，詹积富接手三明医改工作时，面临的问题是医保基金亏空2亿元的现实情况。医生表面工资不高，都靠开药拿回扣挣钱，因此对于“多点执业”、按病种付费（C-DRG）等完全不放在心上。医生积极性调动不起来，医改推进程度可想而知。

詹积富从虚高的药价开始动过手，找出三明市22家县以上医院里面每月开药量最大的129个品种，进行重点监控。哪家医院这129个品种开多了，就挂牌提醒督促。然后三明推出药品“联合限价阳光采购”政策，严格执行最低价中标。严查腐败也是三明医改的重要一环，三明市清流县一家医院，曾发生60多个医生中20多个被查的事情，拿回扣之风很快被刹住。

在此基础上，三明推出了取消药品加成、增加医疗服务费、改革医生收入体系的措施。医生以前从医药代表手里拿回扣，现在从单位拿阳光收入。

从2014年开始，三明模式逐渐走到台前，以“改药”为主要切入点的医改方案开始被纳入国家意志。

2015年开始，三明模式中的药品重点监控管理制度开始被各地采纳并实行。各省市陆续汇总被盯上的药品，最终在今年8月，国家重点监控目录出台。进入这个目录的药品，很多地方直接踢出了医保支付范围。

2016年，国家开始推进医保价格谈判工作。此前2010年，人保部曾组织药企商议过价格谈判事宜，并草拟了一份目录，但没有下文。2016年这项工作正式实施，易瑞沙等三个特效药降价进入医保。此后，国家成立医疗保障局，延续了价格谈判工作。每年谈判的高价特效药，降价幅度都在50%以上。

同样是2016年，仿制药“一致性评价”工作正式开始。工作方案要求：同一品种仿制药，只要有3家以上通过一致性评价，今后医保就不再采购未通过评价的药品。2013年一致性评价工作启动时，因为没和医保挂钩起来之前，企业都没动力。现在的情况是：不评价就离场，挤走一批产品不过关的企业。

2018年底，“4+7”开始推行，11个城市试点25种高价药品带量采购。在明确使用量的前提下，采购价格也是降到了地板以下。很快第二轮集中带量采购就开始了，这次不是4+7，而是全国范围。紧接着2020年第三轮又将进行，品种也不限于25个，而是哪个品种销量大，就有可能被纳入集中采购，开启砍价模式。

用量大的药，通过重点监控来限制，再通过集中采购来压价。价格高的新药，通过价格谈判来压价；为数众多的仿制药，通过一致性评价来逐一消减……

有药企人士这样评价：“前几年，大家还喊一喊，呼吁呼吁。这两年大家都知道喊了也没用，开始想着怎么活下去。”

2019年11月15日，国务院发布《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》，大家才都彻底明白：说了这么多年医改，最终还是落实在“改药”上。医院医生、药企、患者三角关系，如果资金不能像神木一样全包到底，而是必须要牺牲一个，那没得说，肯定选择药企。

疾风骤雨的政策浪潮之下，不想被拍在地上摩擦，就得战略调整：裁撤销售团队，减少普药投入，加大创新药研发。未来会怎样？熊司长在上午的发布会是这么说的：

“任何谈判都是买卖双方的博弈，但买卖双方的目的都是为了中国患者提供更好更廉价的药品，希望企业了解医保谈判的目的和规则。这次没谈成的肯定是对医保局的理念、规则程序不够了解，我们和药企要相互促进认识的工作。”

懂了么？