为什么三明的医改经验最先被关注？是什么样的因素推动了三明医改经验的推广？三明医改的成效为我们提供了什么样的启示《连锁药店网》从国家卫健委官网获悉，该委定于2019年12月6日（周五）上午9:30在福建省三明市召开专题新闻发布会，介绍福建省和三明市医改做法、进展及成效。“三明治”，欲复制！官方消息称，推广福建省及三明医改经验,旨在充分发挥典型经验对全局改革的示范、突破、带动作用，推动医改向纵深发展，不知道这次“三明治”经验发布会能给我们带来什么信号，想必又是大新闻！往前数不到一个月,国务院官网曾发布《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》。该通知对福建省和三明市的医药卫生体制改革实践及成效给予了充分肯定,提出进一步推广福建省和三明市医改经验的重点任务,并明确了推广时间表。通知提到，近年来,福建省和三明市认真贯彻落实党中央、国务院决策部署,不折不扣完成深化医药卫生体制改革任务,并结合实际大胆探索突破,取得了积极成效。通知强调，当前，深化医改的重点更多集中到抓落实、见实效上,要进一步坚持改革方向,发扬斗争精神,巩固深化体制机制改革成果。此次发布会，笔者认为是对上述通知内容强化落实，看来要有大动作了！医改前，看三明三明市地处福建省腹地的西北部山区。该市经济总量和地方财政收入，均排名处于福建省中等靠后。3年前，全市常住人口255.0万人，地区生产总值 1860.82亿元，居全省9地市的第6位。由于台海关系，建国后被建设为福建的工业基地，但却在改革开放后，逐渐衰落，退休人员财政供养的压力巨大，远低于福建省确定的赡养比风险线2.5：1。2009年，三明的职工医保基金已开始收不抵支。在全民医保的政策宣传刺激下，医疗服务需求被不断放大，医疗费用增长飞快，到2011年形成了7000多万元的巨大缺口，医保基金随时可能崩盘。差不多同期，三明市先后有8个医院院长被查出涉及严重的药品腐败。一面是捉襟见肘的财政困难，一面是医疗腐败频发所引发的民怨，市委市政府束手无策。正在这种复杂的背景下，原本不是公立医院改革试点城市的三明却拿出了 “红军不怕远征难” “万水千山只等闲” 的勇气与魄力，开始 “自带干粮搞改革” “动真格” “不走过场”。医改中，看三明2011年底，刚刚调回三明的副市长詹积富主动要求分管医改。他不仅担任医改领导小组组长，而且得到充分授权，分管与医改相关的医疗保障、卫生计生、药品行业。2012年2月26日，三明市召开关于努力降低医疗成本提高 “三险” 资金运行使用效率的专题会议，明确了 “三医联动” 改革途径，按照 “政府→医药→医保→医疗” 顺序依次强势推进。此次会议被视为三明医改的起点。在组织层面，将卫生政策制定主体调整为市医改领导小组。领导小组办公室设置在市卫生计生委，市里专门为此增配了3个科级职数。政策执行则集中在医疗保险管理机构。将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合在市医疗保障基金管理中心，市、县实行垂直管理，具体承担药品限价采购与结算、基金管理、医疗行为监管、医疗服务价格调整等职能。后来，又成立医疗保障管理局，与市财政局合署办公，负责统筹决策、研究部署市医药卫生体制改革工作，制定医保政策，并对实施政策情况进行监督管理。在医药方面，所有二级以上公立医院实行药品零差率销售，减少的收入主要由财政和调整医疗服务价格补偿。将福建省药品集中采购中标药品目录的129种辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣药品品规，列为重点跟踪监控对象。改革规范药品和耗材采购机制，挤出流通环节水分和腐败。严格实行 “一品两规” “两票制” 和 “药品采购院长负责制”，允许 “三次议价”。在医保方面，将城镇居民医保和新农合整合为 “城乡居民医保”，实行市级统筹，参保范围、缴费标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理 “六统一”。职工医保和居民医保用 药目录、诊疗目录、服务标准 “三统一”。建立市医保基金管理中心与医院、药品耗材供应商的谈判机制，实行医保基准价格制度和阶梯式差别化报销政策。实行单病种付费 (中医、西医同价)改革，建立动态调整机制。在医疗方面，实行院长年薪制，由财政全额负担，建立6大类40项的院长考核评价体系。实行全员目标年薪制，对各类医务人员按照级别和岗位，实行不同等级年薪，年薪与岗位工作量、医德医风、社会评议挂钩，不与药品、检查、耗材等收入挂钩。先后发布5个文件调整医疗服务价格，总共调整了4千多项服务价格。建立医药、医疗、医保信息公开透明机制和 “健康三明” 网络服务监管平台。试点的成效是，三明市实现了放缓医药总费用增速、减轻患者负担、降低药品费用的 “三降低” 以及提升医务人员薪酬、医院收入结构优化、城镇职工医保基金扭亏为盈的 “三提升”。医改后，看三明《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》介绍了三明医改的主要经验：建立高效有力的医改领导体制和组织推进机制。省委、省政府主要负责同志分别担任医改领导小组组长、第一副组长,由一位政府负责同志统一分管医疗、医保、医药工作,将医改工作纳入政府目标管理绩效考核,带动各市县形成了强有力的推进机制。三明市全部落实公立医院政府投入责任,化解符合规定的公立医院长期债务。2018年,三明市二级及以上公立医院财政直接补助收入占总支出的比例为17.1%。深化医疗、医保、医药“三医”联动改革。三明市按照腾笼换鸟的思路和腾空间、调结构、保衔接的路径,深化“三医”联动改革,实行药品耗材联合限价采购,按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则,将腾出的空间在确保群众受益的基础上,重点用于及时相应调整医疗服务价格,建立动态调整机制,优化医院收入结构,建立公益性运行新机制。2018年,三明市二级及以上公立医院医疗服务收入(不含药品、耗材、检查、化验收入,下同)占医疗收入的比例达到42%。福建省全面跟进国家组织药品集中采购和使用试点,实行医用耗材阳光采购,并及时相应调整医疗服务价格。福建省医药电子结算中心实现医保基金对医药企业的直接支付和结算。创新薪酬分配激励机制。三明市以医疗服务收入为基数核定公立医院薪酬总量,实行院长年薪制和全员目标年薪制、年薪计算工分制,医务人员薪酬水平不与药品、耗材、检查、化验等收入挂钩。2018年,三明市二级及以上公立医院人员支出占业务支出的比例为46.5%。福建省全面推行院长目标年薪制,院长年薪由财政承担,根据绩效考核结果发放。综合考虑医疗服务收入增长、院长年度绩效考核等因素,每年适当增加公立医院薪酬总量。强化医疗机构监督管理。三明市切实加强医疗服务监管,严格医疗机构用药管理,规范公立医院集中采购药品目录。对医院运行、门诊和住院次均费用增长、抗菌药物和辅助用药使用等进行监控,对不合理用药等行为加大通报和公开力度。福建省加强三级公立医院绩效考核、院长目标年薪制考核、公立医院综合改革效果评价等有效衔接,加大考核结果统筹应用力度。改革完善医保基金管理。三明市在所有二级及以上公立医院实施按疾病诊断相关分组收付费改革,建立医保经办机构与医疗机构的集体谈判协商机制,合理确定医保支付标准。探索中医和西医治疗同病同支付标准。福建省探索建立职工医保基金省级统筹调剂机制,合理均衡地区负担。推行按病种收付费改革,全省各统筹区病种数均超过230个。上下联动促进优质医疗资源下沉。三明市在每个县(市)组建紧密型县域医疗共同体,医保基金和基本公共卫生服务经费按人头对医共体总额付费,实行总额包干、结余留用。采取有效措施激励基层做实家庭医生签约服务、强化慢性病管理,引导上级医院主动帮扶家庭医生和乡村医生等提高服务水平。福建省以医保总额付费为纽带,在全省半数以上县(市)组建紧密型县域医疗共同体。“三明治 ”只所以被广泛推广，笔者认为是因其选择了一条最能被医改部门接受的路径，符合了最初的预想。“三明治”，“药”复制！社会政策的创新与扩散是一个涉及面广、利益主体多元的博弈过程，多种因素的复杂互动推动了三明经验的扩散。三明医改经验的扩散表明， 不打破各主管部门的利益分割，难以实现政策创新。三明医改经验的成功推广也为观察中国卫生领域的政策扩散提供了一个极佳的案例。本周五卫健委召开这么隆重的新闻发布会，笔者认为进一步推广福建省和三明市医改经验必然是其会议主旨。岁末之际，会上也会布置未来1年甚至3年的重点任务，推测如下：加大药品耗材集中采购改革力度。2019年12月底前,各省份要全面执行国家组织药品集中采购和使用改革试点25种药品的采购和使用政策。2020年,按照国家统一部署,扩大国家组织集中采购和使用药品品种范围。综合医改试点省份要率先推进由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算货款,其他省份也要积极探索。各地要积极采取单独或跨区域联盟等方式,按照带量采购、招采合一、质量优先、确保用量、保证回款等要求,对未纳入国家组织集中采购和使用的药品开展带量、带预算采购。2020年９月底前,综合医改试点省份要率先进行探索,其他省份也要积极探索。各地要针对临床用量较大、采购金额较高、临床使用较成熟、多家企业生产的高值医用耗材,按类别探索集中采购。2020年９月底前,综合医改试点省份要率先进行探索。严格医疗机构绩效考核和药品耗材使用监管。2019年11月底前,各省份要完成对辖区内三级公立医院绩效考核工作。2020年,开展二级及以下公立医疗机构绩效考核。深入落实进一步改善医疗服务行动计划,提升患者就医满意度。加快建立健全现代医院管理制度,强化公立医院内部运营管理,积极发挥总会计师作用。2020年,各地要按照国家制定的高值医用耗材重点治理清单和有关工作要求,加大耗材使用治理力度，综合医改试点省份要确保取得阶段性成效。2019年12月底前,各省份要制定出台省级重点监控合理用药药品目录(化药及生物制品)并公布，2020年12月底前全面建立重点药品监控机制。各地要加强医疗机构用药目录管理和规范,指导推动各级各类医疗机构及时调整优化用药目录,促进合理用药。2020年,综合医改试点省份要率先启动改革并取得实质性进展。通过开展药品耗材集中带量采购、调整医疗服务价格、深化医保支付方式改革、严格药品耗材使用监管等多种方式,优化公立医院收入结构,合理提高医疗服务收入占医疗收入的比例。各省份要密切监测公立医院医疗服务收入占比及变化情况,每年3月底前将上年度监测结果报国务院医改领导小组秘书处,国务院医改领导小组秘书处会同相关部门做好监测结果的分析和运用。及时动态调整医疗服务价格。各地要抓住开展药品耗材集中采购、取消医用耗材加成等改革窗口期,通过腾笼换鸟的方式,及时相应调整医疗服务价格,支持公立医院运行机制和薪酬制度改革。2020年,各地要按照设置启动条件、评估触发实施、确定调价空间、遴选调价项目、合理调整价格、医保支付衔接、跟踪监测考核的原则要求,建立医疗服务价格动态调整机制并组织实施,持续优化医疗服务比价关系,体现技术劳务价值。2020-2022年,各地要每年进行调价评估,达到启动条件的要及时调整医疗服务价格,加大动态调整力度,与“三医”联动改革紧密衔接。加强对各地医疗服务价格动态调整工作的指导,加大对工作滞后地区的督促力度。加大薪酬制度改革创新力度。2020年2月底前,全面推进公立医院薪酬制度改革,注重改革质量,综合医改试点省份要率先取得实质性进展。各地要积极改革完善公立医院薪酬总量核定以及内部绩效考核和薪酬分配办法,薪酬总量、医务人员薪酬不与药品、耗材、检查、化验等收入挂钩,严禁向科室和医务人员下达创收指标。落实“两个允许”要求,及时利用好降低药品耗材费用、调整医疗服务价格等增加的医院可支配收入,积极推进公立医院薪酬制度改革。大力推进医保精细化管理。推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。积极探索医保精细化管理的有效方式,按照国家统一的技术规范、分组方案,实施按疾病诊断相关分组付费国家试点。鼓励各地结合实际积极探索更好发挥中医药特色优势的医保支付方式。合理确定、动态调整医保基金总额预算指标和按病种付费等的支付标准。2020年,综合医改试点省份各统筹地区要建立医保经办机构与医疗机构之间的集体协商机制。在做实医保基金市级统筹的基础上,综合考虑区域人口规模、省级管理能力、市县基金收支差异、管理体制等因素,支持有条件的地方积极稳妥探索推进省级统筹。改革职工医保个人账户政策,提高基本医保基金使用效益。鼓励综合医改试点省份等地区结合实际率先探索,积累经验。构建优质高效的整合型医疗卫生服务体系。2020年,综合医改试点省份要选择有条件的地方开展紧密型医疗集团和县域医疗共同体试点，鼓励有条件的中医医院和民营医院牵头组建,在总结评估的基础上,积极稳妥推进。各地在推进医疗联合体建设中,要有效确保公立医疗机构、非公立医疗机构平等参与,并坚决避免上级医院跑马圈地、虹吸基层患者和人才的问题。鼓励探索对紧密型医疗联合体等纵向合作服务模式实行医保基金总额付费,加强监督考核,结余留用、合理超支分担,有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金。2020年,综合医改试点省份要选择2个以上地市率先探索。以高血压、糖尿病等慢性病管理为突破口,强化基层医防融合,积极采取“互联网+医疗健康”等有效方式,做细做实家庭医生签约服务。2020年,综合医改试点省份要率先完善慢性病等重点疾病分级分类管理制度并组织实施。加强乡村医生队伍建设。2020年,国家卫生健康委和各省份要加大督促检查和通报力度,推动各地落实乡村医生各项补助政策,不得截留、挪用、挤占乡村医生相关经费。鼓励地方采取有效方式妥善解决乡村医生养老问题。各省份要落实中西医并重,加大改革创新力度,促进中医药传承创新发展,坚决破除阻碍中医药传承创新发展的体制机制障碍。加强中医医疗服务体系建设,到2022年,基本实现县办中医医疗机构全覆盖,力争实现全部社区卫生服务中心和乡镇卫生院设置中医馆、配备中医医师。尾声，也是开始《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》曾要求，2019年12月底前,各省份要结合实际制定推广福建省和三明市医改经验、深化医改的工作方案,明确本地区各地市和相关部门具体任务并组织实施。通知强调，各地在学习推广医改经验时,要考虑不同地方经济社会发展水平以及不同医疗机构的特点,不能简单照搬照抄,不搞“一刀切”。 综合医改试点省份要先行先试,发挥好排头兵作用。2020年,建立综合医改试点省份评估和调整机制,评价排名靠后的省份取消其试点省份资格。相信用不了多久，部分省市地区会率先按照国家的决策部署和卫健委的工作要求,因地制宜积极借鉴三明改革路径和做法,敢于亮剑、勇于创新，实打实、硬碰硬，雷厉风行的推进医改，见底见效解决群众看病就医痛点堵点问题,并以钉钉子精神抓好任务落实。让我们拭目以待！ 1.【高端访谈】大庆福瑞邦总经理刘云成：做好这一点，药店销售翻番，顾客还交口称赞！ 2.佐今明大药房杨啸：讲诚信，守底线，做好药，真心方见真世界 3.马守军：非药走进药店靠的是产品、服务、品牌！ 4.【康合联盟快讯】想让你家销售飞起来，就看山东立健！ 5.延安这家药店，器械销售占比由3%飙升至7%，他们是怎么做到的？来源：连锁药店网，转载请注明出处和作者，开白名单加微信15600450589，投稿发邮箱437603846@qq.com。