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为切实加强医疗保障基金监管，保障医疗保险基金安全，今年以来，根据国家、省医保局的统一部署和要求，我市深入开展打击欺诈骗取医保基金专项行动，对查实的违规违约行为依法依规严肃处理。截止2019年11月30日，全市对1838家定点医药机构进行全覆盖检查，查处223家医药机构和个人，其中：暂停两定协议机构22家、移送司法机关依法处理3人，拒付和追回医保基金2538.20万元。现向全市通报8起典型案例。
案例1：宣城市直某单位参保职工李x x使用本人社会保障卡为其弟弟办理住院报销。经查，2018年10月13日至10月22日，参保职工李x x的弟弟患病住院手术治疗，李x x使用本人社会保障卡为其弟办理住院治疗，发生住院医疗费用7371.57元，医疗保险统筹基金支付5897.26元、公务员医疗补助支付437.16元，合计报销6334.42元。宣城市医保局依据《社会保险法》第八十八条、第九十四条和《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等规定，追回骗取的医保基金6334.42元，依法移交司法机关处理。
案例2：黎x x，芜湖市鸠江区人，2019年2月通过伪造劳动人事关系资料以安徽省x x电缆有限公司（宁国市）职工身份参加社会保险，2019年5月停保，有限参保期3个月。经查，2019年3月26日至4月10日在安徽省立医院住院手术治疗，发生住院医疗费用249621.17元，后在拟报销时被查实。黎x x通过伪造劳动人事关系参保，涉嫌骗保医保基金，宁国市医保局依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》，依法移交司法机关处理。
案例3：旌德县城镇居民桂x x虚构事实、隐瞒真相，以已报销完成的医药费发票复印件再次作为报销凭证，涉嫌骗取医疗保险基金（未予报销）。经查，2019年1月23日，桂提交四张正式发票联原件报销13891.25元。2019年3月4日，桂x x又提交两张发票记账联复印件，合计13775.30元，自诉发票原件丢失，要求予以报销。经审核，该两张发票联复印件为1月23日已报销四张正式发票联中的两张发票的复印件，桂x x涉嫌骗取医保基金，旌德县医保局依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》，依法移交司法机关处理。
案例4 ：宣城欧普康视五官科医院诱导城乡居民参保人员住院治疗。经查，宣城欧普康视五官科医院2018年12月至2019年8月，采取减免参保人员个人自付费用等方式，诱导84名城乡居民参保人员在该院住院进行眼科手术治疗，涉及医保基金支付99967.19元。医保部门依据《宣城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》规定，追回违规医保基金99967.19元，责令立即整改。
案例5：泾县泾川镇水西社区卫生服务站存在药品、医用材料进销台账混乱、医保药品库未建立等问题。经查，泾县泾川镇水西社区卫生服务站存在药品和医用耗材进销存台账混乱、医保药品库未建立等问题，并在规定的时间内未进行整改。医保部门依据《宣城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》有关规定，作出暂停泾县泾川镇水西社区卫生服务站一个月医保结算关系的处罚，责令立即整改。
案例6：广德市卢村乡卫生院不合理收费、违反单病种结算规定。经查，广德市卢村乡卫生院存在不合理收费、违反单病种报补规定的违规行为，医保部门依据《宣城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《广德县城乡居民新型合作医疗按病种付费实施方案》的规定，扣减医保基金435.60元，责令立即整改。
案例7：宣城爱康医院违规使用限制性药品、滥用抗生素等违规行为。经查，宣城爱康医院存在诊疗过程中无指征滥用抗生素、违规使用医保限制性药品、病历书写不规范等违规行为，医保部门依据《宣城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》规定，扣减医保基金168119.47元，暂停医疗保险定点医疗机构资格三个月，责令立即整改。
案例8：安徽春天大药房医药连锁有限公司违规销售生活用品。经查，安徽春天大药房医药连锁有限公司广德桃州总店违规销售生活用品，医保部门依据《宣城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》的有关规定，暂停职工医保刷卡结算业务六个月，责令立即整改。
宣城市医疗保障局
2019年12月2日
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