【正清学术】针刺配合复方青藤碱注射液穴位注射治疗膝关节骨性关节炎的临床观察

膝骨关节炎患者 86 例均为珠海市斗门区侨立中医院针灸康复科 2010年1月至2012年12 月期间门诊或住院病人。将 86 例患者采用随机数字表法随机分为针刺穴位注射组和针刺西药组，每组 43 例。针刺穴位注射组中男 12 例，女 31 例；年龄最小 45 岁，最大70 岁；病程最短 1.5 年，最长 13 年；体重最轻 47.5 kg，最重 80 kg。针刺西药组中男 14 例，女 29 例；年龄最小 42 岁，最大 68 岁；病程最短 1 年，最长 13 年。两组患者在性别、年龄、病程、体重等方面经统计学处理，差异均无统计学意义( 均 P ＞ 0.05)，见表 1，具有可比性。最后实际完成观察 80 例，6 例 脱落，其中针刺穴位注射组 3 例( 因自行服药、家事、原因不明中断治疗各 1 例) ，针刺西药组 3 例( 因家事、患病、原因不明中断治疗各 1 例)。

参照 1986 年美国风湿病协会推荐的膝关节骨关节炎诊断标准。①在就诊前 1 个月内膝关节疼痛 ≥14天；②关节活动时有摩擦响声；③膝关节晨僵时间 ≤30 min；④年龄≥40 岁；⑤膝关节广泛压痛，伴有绞锁或肿胀；⑥X线片( 站立或负重位) 示膝关节关节间隙变窄，骨端边缘有骨赘形成。符合①②③④⑤或①⑥者可诊断为膝关节骨关节炎。

1.3  纳入标准

①符合以上诊断标准；②疼痛视觉模拟量表( VAS )小于或等于 7 分；③Kellgren－Lawrence grade

Ⅰ～Ⅲ 级的影像学证据；④治疗前 3 个月曾有规范服用氨基葡萄糖胶囊 4～6 周及注射玻璃酸钠注射液 3～5 次，疼痛缓解不明显者；⑤自愿接受随机分组并接受 2 周治疗及完成治疗后、治疗后 2 周、治疗后 1 月、治疗后 3 月疗效评估；⑥无严重心、肝、肾及血液系统等重要脏器疾病者，签署知情同意书。

1.4  排除标准

①疼痛视觉模拟量表( VAS) 大于 7 分；②Kellgren－Lawrence grade Ⅳ 级；③近 3 个月内曾接受糖皮质激素、非甾体抗炎药、氨基葡萄糖胶囊及玻璃酸钠等药物治疗而影响疗效观察者；④近 3 个月内曾接受针灸、针刀、推拿、理疗等局部治疗而影响疗效观察者；⑤伴有胃肠、心、肝、肾、血液系统疾病，哮喘，精神病，全身感染或传染性疾病者，血糖控制不良的糖尿病者，其他影响膝关节疼痛疾病，如髋关节病变、腰椎间盘突出症等；⑥有炎性关节炎、痛风、肿瘤、结核、急性创伤或骨折；⑦对本研究用药过敏者；⑧关节镜或关节置换手术后。

1.5  脱落标准

①未依从试验方案规定治疗；②发生严重不良事件或出现并发症；③自行退出。

2.1.1  电针  取穴为血海、梁丘、犊鼻、内膝眼、阳陵泉、阴陵泉、阿是穴，阿是穴每次取膝周压痛最敏感的 1～2 个。根据患者患者取仰卧位，伸髋，腘窝处垫小枕头，使膝舒适自然屈曲。常规消毒穴位皮肤，用汉医牌 0.25 mm×40 mm 毫针针刺，得气后施以提插或捻转行针手法给予平补平泻，然后接 G6805－1 型电针仪 15min，强度以患者能接受为度，电针每日 1 次，6 次为一疗程，疗程间休息 1 天，共治疗 2 个疗程。

2.1.2  穴位注射  复方青藤碱注射液为盐酸青藤碱注射液( 商品名: 正清风痛宁注射液，湖南正清制药集团股份有限公司，规格: 2ml:50mg，包装: 2ml×5支)50 mg、2% 利多卡因注射液 2 ml 的混合液共 4 ml。穴位注射使用为规格 0.5 cm × 38 mm 针头的 5 ml 注射器。患者仰卧位，屈膝约 70°，针头刺入犊鼻穴稍作手法，诱发有针感后针头向关节腔继续深入至有落空感，回抽无血后将 2 ml 复方青藤碱注射液注入，犊鼻穴与内膝眼穴隔日交替使用；将剩余 2 ml 复方青藤碱注射液用于膝周阿是穴 1～2 个，按穴位注射常规操作。注射后覆盖无菌输液贴 6～8 h。如膝周无明显阿是穴，4 ml 注射液只在犊鼻穴或内膝眼穴注射。穴位注射在电针结束后进行，前 5 天每日 1 次，后 5 天隔日 1 次，共 8 次。

2.2  针刺西药组

电针方法同针刺穴注组。同时在电针基础上使用双氯芬酸钠缓释片口服，规格为 75 mg × 10 粒/盒。每次 1 粒( 75 mg) ，每日 1 次，餐后服用。7 天为一疗程，共服用 2 个疗程。

疗效观察指标包括: ①WOMAC 骨关节炎指数评分；②总有效率。

骨关节炎指数评估量表( WOMAC) 是目前骨科使用较多的膝关节骨性关节炎自评量表，对包括疼痛、晨僵、进行日常活动的难度三方面进行评估。WOM- AC 总积分最低为 0 分，最高为 96 分，总积分越高表示病情越严重，其中疼痛分值最小 0 分，最大 20 分；僵硬分值最小 0 分，最大 8 分；进行日常活动的难度分值最小 0 分，最大 68 分。所有患者均在治疗前、治疗 2 周后、治疗后 2 周、治疗后 1 月、治疗后 3 月随访时分别填写骨关节炎指数评估量表对膝关节功能进行自我评估。

根据 WOMAC 积分，参照尼莫地平法，疗效指数 =［( 治疗前症状积分－治疗后症状积分) ÷ 治疗前症状积分］× 100% 。疗效指数 ≥80% 为临床痊愈；疗效指数≥50% ，且 ＜ 80% 为显效；疗效指数 ≥ 25%，且 ＜50% 为有效；疗效指数 ＜ 25% 为无效。

3.2  统计学处理

采用 SPSS13.0 统计软件包进行数据处理。计量资料用均数 ± 标准差( x± s ) 表示，用 t 检验；计数资料用 χ2 检验；两组患者治疗前后 WOMAC 量表各项评分结果比较用方差分析；率的比较用 U 检验。

3.3  安全性评价标准

在 2 周疗程结束后，评估不良反应，评估者做好记录。1 级: 安全，无任何不良反应；2 级: 比较安全，如有不良反应，不需做任何处理可继续治疗；3 级: 有安全性问题，有中等程度的不良反应，做处理后可继续治疗；4 级: 因不良反应中止试验。

3.4  治疗结果

3.4.1  两组患者治疗前后 WOMAC 量表各项评分比较两组患者治疗前 WOMAC 量表各项评分比较差异无统计学意义( 均 P ＞ 0.05) 。两组治疗 2 周后、治疗后 2 周、治疗后 1 个月、治疗后 3 个月，WOMAC 量表各项评分较治疗前明显降低( P ＜ 0.05，P ＜ 0.01) ，分值呈 V 型分布，谷底处分值最低，也是疗效最好的时间节点，此时间节点针刺西药组为治疗 2 周后，针刺穴位注射组为治疗后 1 个月，此后分值有所回升，但与治疗前比较仍有明显降低。两组间同一时间点比较: 治疗 2 周后即治疗结束时，针刺西药组患者 WOMAC 量表的各项评分、总有效率优于针刺穴位注射 ( 均 P＜0.05)；治疗后 2 周，针刺西药组患者 WOMAC 量表的各项评分、总有效率与针刺穴位注射组比较差异无统计学意义( 均 P ＞ 0.05)；治疗后 1 个月、治疗后 3 个月，针刺穴位注射组的 WOMAC 量表各项评分及总有效率均明显优于针刺西药组( P ＜ 0.05，P ＜ 0.01) 。见表 2、表 3、表 4。

3.4.3  不良反应  由表 6 提示，针刺穴位注射组在 2 周治疗期间患者发生 1 例胃肠道不适，症状轻微，无需处理；第一、二次注射时出现注射局部及头部皮肤一过性皮肤瘙痒的 4 人次，症状轻微，多在休息 5～10 min后自行消退，无需处理，之后注射不再发生，此为该药典型的组胺释放现象。由于笔者针刺或注射时皮肤消毒严格，注射后针口敷无菌输液贴保护，3 人次出现针刺或注射局部轻微发红和疼痛，局部无包块或脓点，经冰敷后均可消失，考虑为注射针头刺激或刺伤小血管所致，非感染原因；由于所有治疗均在卧位进行，操作熟练，故无人出现晕针现象；综合评价针刺穴位注射组安全级别为 3 级。针刺西药组在 2 周治疗期间 6 人次出现轻微胃肠道不适，经对症处理后没有影响治疗；2 人次出现一过性轻微皮肤瘙痒，无皮疹及其他不适，未经处理可自行消退，后续治疗未再出现；综合评价针刺西药组安全级别为 3 级。两组患者治疗后安全性评价结果显示均有轻、中度不良反应发生，安全性评价针刺穴位注射组与针刺西药组相当，组间差异无统计学意义( P ＞ 0.05)。

除辅料外，复方青藤碱注射液有效成分单一，无非药用成分，盐酸青藤碱其化学结构及药理毒理十分明确，分子量小于 500，为小分子的单体药，无传统中药注射剂常见的成分复杂、杂质难以去除及所含成分性质不稳定等问题，临床上可视作为化学药使用。在复方青藤碱注射液的复方配伍中，从未发现有浑浊、变色、沉淀等现象，其配伍稳定。经临床多年使用观察，复方青藤碱注射液发生的不良反应，未超出盐酸青藤碱说明书的范围，频率未见明显增加，其不良反应主要为注射局部的皮肤瘙痒，大多见于使用初期，一般较轻微，通常 5～10 min 可自行缓解。有哮喘及高敏体质者禁用，高龄有心脑血管病者慎用，既往有一种药物轻微过敏的，可先口服盐酸青藤碱片剂 3～5 天，无过敏再使用针剂，首次用半支 25 mg，注射 10 min 后才能离开。笔者按说明书要求及以上方法使用多年，未见有药物不良事件发生，本复方配伍安全。复方青藤碱注射液是目前抗炎镇痛作用最强、药理毒理最明确的中药注射液之一，可以作为痛症穴位注射的首选中药注射液。在 KOA 针灸治疗时配合具有明显抗炎作用的复方青藤碱注射液穴位注射，效果确切，安全性较好，值得推广。