深度！DRG来势凶猛，药占比让位了吗？

“药占比”政策实施四年后，药占比达到目标，医药费却上升。

日前，《中国卫生健康统计年鉴2019》（下简称《年鉴2019》）出版发行，和往年类似，其中统计了数十个（注：之前为30个，2019年统计的2018年数据为29个）病种的医药费情况，通过分析发现，这几年严控药占比政策的实施，确实有些病种大幅度降低了“药占比”，但是反观总体医药费用，大多是上升的。

药占比降幅最大的是肺恶性肿瘤，由2014年的43.05%下降至2018年的23.67%，四年累计降幅达到19.38%。此外，还有病毒性肝炎四年累计降幅也达到16.60%，其余大多疾病药占比四年累计降幅均超过10%。药占比四年累计降幅在5%以内的仅有老年性白内障，而白内障本身药占比一直较低，但是也由2014年的7.65%下降至2018年的4.68%。

如果说所统计的病种只有29个可能代表性相对较弱，我们也可以看看《年鉴2019》所统计的全国人均门诊、住院病人次均药费占比变化趋势：门诊病人次均药费占比由2014年的48.3%下降至2018年的40.9%，累计下降幅度接近8%；住院病人次均药费占比由2014年的38.3%下降至28.2%，累计下降幅度超过10%。可见，控制药占比总体而言实现了药费比例的下降。

这29个病种中，除剖宫产年均药费在2014-2018年期间略有上升外，绝大多数病种的药费也有不同程度的下降。其中，腰椎间盘突出症和心肌梗塞冠状动脉搭桥药费累计降幅在30%以上，其余大多也在20%以上。

看上去，数据“挺美”的。

透过医药费用绝对额来看，在药占比看上去“很美”的背后，29个病种的医药费用却普遍在上升。

其中，前述提到的药占比下降幅度最大的肺恶性肿瘤医药费年均涨幅最大，达到13.2%。不可否认，这一定程度与这两年国家关于肺癌治疗的新药不断上市在一定程度推高药费之外，药费之外的其他费用增速迅猛，在药占比大幅下降的情况下带来医药费用的大幅度上升。此外还有急性阑尾炎、子宫平滑肌瘤和剖宫产四个病种的医药费年均涨幅在7%以上。

药占比只是一个比例，要达到降低药占比的目的，无非是减分子（药费）和加分母（医药费）两种途径。但是，从目前实际情况来看，通过增加药费之外的费用来加分母的手段更多，因此降低了药占比却降不了医药费。

通过公开资料发现，从药占比考核实施以来，越来越多的公立医院通过各种方法来规避药占比的控费目标，这包括提升检查费用、提升挂号费用等做大分母、将部分处方导流到院外等方法。

在医药费变化趋势方面，还是以《年鉴2019》所统计的全国人均门诊、住院病人人次均医药费变化趋势来看，门诊病人人次均医药费由2014年的220元上升至2018年的274.1元，累计增幅达到24.6%；住院病人人次均医药费由7832.4元上升至2014年的9291.9元，累计增幅达18.6%。可见药占比下降背后的主要原因是分母变大，除药品之外其他费用上涨导致。

药占比下降的部分有一半由卫生材料收入的占比增长来消化了，大多数疾病的检查、住院服务和补助的微升同时也消化了另一半。

从2014-2018年检查费占比变化、治疗费占比变化、手术费占比变化和卫生材料费占比变化来看，大部分出现上升。29个病种中，检查费占比有22个出现上升，治疗费占比27个出现上升，手术费占比则全部上升，卫生材料费占比则也有19个出现上升。

可见，单纯严控药占比不是治理上升的根本之法，在2019年年初国务院办公厅印发了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（以下简称《意见》），根据《意见》内容，三级公立医院绩效考核指标体系由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等4个方面的55项指标构成，不再使用药占比进行考核。因此，传闻药占比政策会越来越弱化。

近日，国家医疗保障局印发《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（以下简称《通知》），并正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下简称《分组方案》）两个技术标准。可见，综合控费手段的疾病诊断分组措施即将进入落实阶段。

值得注意的是，疾病诊断分组和按病种付费不同，疾病诊断分组则综合考虑更为全面和精细，需要患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG（病组），从而形成数百个差异明显的病组。临床资源消耗是DRGs很重要的一个因素，同一个DRG组里不一定只有一个疾病，只要是一个系统疾病，临床路径、医疗资源消耗相似，都可能被分到一个组。

疾病诊断分组的实施，对医院、医生和药企均有深远的影响。

（1）对医院的影响：倒逼医院重视成本管控，医院评价指标更精细化。

实施疾病诊断分组后，DRGs出现就是为了控制医疗费用不合理增长，对医院的成本增长有一定的遏制作用，促进医院做成本管控。医保支付方式从原来的数量付费法走向了质量付费法，有助于激励医院加强医疗质量管理，倒逼医院为获得利润主动降低成本。改革激发医疗机构“控成本、提质量”的内生动力。

（2）对医生的影响：激励医生的积极主动性和规范性，减少大处方，提升效率。

医院在保证医疗质量的前提下，为了降低成本，激励员工的积极性，将会建立与之相适应的内部绩效考核、内部分配制度，加强医院的管理。减少大处方、大检查的行为。因为医院要控制成本，规范治疗行为，一定要避免大处方、不必要的检查等行为，同时更加重视病案首页填写，利于患者后续的治疗和医疗支付。

（3）对药企的影响：辅助用药进一步危机，疗效确切的药品受益，能提供组合治疗方案药品的药企受益，互联网药品服务模式空间大。

辅助用药进一步危机，疗效确切的药品受益，能提供组合治疗方案药品的药企受益，互联网药品服务模式空间大。

逼迫药企关注成本和疗效领域的数据。价格低的，疗效好的药品，性价比越高的药将越受欢迎。

DRG让药企的销售从仅单个产品销售，向一组产品销售来转变。这也就意味着药企需要的不单是单个药品的销售额数据，而是针对某个病组，在某个领域的产品组合销售的可能性。

药企就可以探索与医院合作的新模式，以一种互联网药品服务的方式满足患者的需求。如对一些出院后需长期服药，或者经常开药的慢性病患者，可以先在线下登记，使用专门的手机APP进行注册，即使出院了或不便来医院，也可随时在手机APP或者公众号上挂号，有医师开处方，药师审核，药企物流费送来完成，直接实现了“处方外流”，既有利于促进药品销售，有利于降低医院的成本。