“4+7”是否鼓励最低价联动？

　　带量采购，本质上是将临床药品的需求集中起来，以量换价，量大价格低，量小价格高，以市场机制形成产品的交易价格。

　　2018年11月14日，《国家组织药品集中采购试点方案》获审议通过；次日，上海阳光医药采购网发布《4+7城市药品集中采购文件》；12月6日，31个品种进行报价和议价操作，7-8日公布结果，25个产品拟中选。2018年12月7日，国家医改领导小组在京召开国家组织药品集中采购和使用试点工作部署会，明确“探索跨区域联盟集中带量采购，量价挂钩、招采合一，做好保证使用、确保质量、稳定供应、及时回款等工作，促进药价回归合理水平、药品行业实现转型升级”。至2019年1月，《国务院办公厅关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》（国办发〔2019〕2号文）出台，进一步明确了带量采购的指导思想、目标、操作方法等。

　　2019年11月，国家卫健委发布《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》，在加大药品耗材集中采购改革力度的任务中指出：2020年，按照国家统一部署，扩大国家组织集中采购和使用药品品种范围。各省份要全面执行国家组织药品集中采购和使用改革试点25种药品的采购和使用政策；各地要积极采取单独或跨区域联盟等方式，按照带量采购、招采合一、质量优先、确保用量、保证回款等要求，对未纳入国家组织集中采购和使用的药品开展带量、带预算采购。随后几天召开的国务院常务会议提出推进药品集中采购和使用的四条重要措施，明确了下一步带量采购方向。

　　笔者留意到，“最低价联动”早在2015年7号文中就有表述，省市采购同步、价格联动。省级招标采购和试点城市自行采购要同步启动实施。试点城市成交价格明显低于省级中标价格的，省级中标价格应按试点城市成交价格进行调整。7号文出台后，各省市相继出台联动政策，即公立医院药品采购依托药品集中采购平台，采集全国各地最低中标价格，对全市中标价格实行周期性动态调整，将价格调整为全国最低。

　　分析“4+7”后各地进行的带量采购探索，笔者发现，最低价联动似乎仍是各地集中采购的主要政策。如2019年9月，山东省药品集中采购网发布了《关于开展山东省药品集中采购挂网产品价格联动的通知》，要求药品挂网价格联动本产品在国家开展新一轮药品集中采购以来产生的省级最低中标或挂网价。同一企业同通用名、同剂型、同规格、同包材产品，只能选择其中一个产品进行价格联动。2019年8月，河南省药品集中采购网发布通知，所有在该省平台挂网的药品，国家常用低价药品、妇儿专科非专利药、急（抢）救药品、基础输液除外，都在报价范围内。报价须对标全国最低中标（挂网价），“4+7”带量采购中选价也在参看范围。2019年5月，《关于执行浙江省在线交易产品全国最低价格联动结果的通知》（浙药采办发〔2019〕4号）发布……梳理一下类似上述三地执行最低价联动的省（市），包括北京、天津、重庆、山东、福建、辽宁、陕西、广西、河北等地。据悉，医用耗材的集中采购中也引入了最低价联动。

　　“4+7”试点集中采购，价格平均降幅52%，最大降幅96%。之后国家医保局多次表态，不鼓励各地进行价格联动，原因是“4+7”试点形成的价格与量有直接关系，是以量换价，供采双方经过集中采购达成了协议；如果各地进行“联动”，或将削弱“4+7协议”的权威性，与带量采购初衷相悖。

　　“4+7”带量采购、量价挂钩的设计思路是产品的交易价格与交易量、回款时间成相关性，即量大价格低，量小价格则高，回款短价格低，回款长价格高；将全国、全省、省际联盟、省间联盟的量集中起来，以量搏价，并用医保提前支付的方式解决医疗机构的长期欠款问题，且采用淘汰制增加竞争，并动用行政力量干预使用用量。在这种情况下，投标企业没有道理不降价，继而可以达到价格摸底、降低价格的目标。经过近一年实践，可以看出，方案的设计符合市场规律，遵循了“量价、款价相关性”的法则。

　　而医药行业之所以诟病“最低价联动”，一是最低价将导致企业产品价格持续走低，尤其是对于那些在个别省份存在较低中标价格的企业；二是联动使得企业不敢轻易在一个省份哪怕一家医院形成价格洼地，一旦形成，就会影响全国布局。从理论上讲，企业投标“最低价”并不可怕，只要有量的保证，即使最低价或许还可以承担，而“联动”一般没有量的保障，就是有量，可能也不是被联动地区的量，有失市场公平。

　　笔者以为，“最低价联动”的做法与“4+7”的核心思想“国家组织、联盟运作、带量采购、招采合一”有一定出入，现阶段，各地“4+7”中选产品按照中选价格不得议价，执行统一标准；非“4+7”产品最低价联动，带量议价，执行另一套标准。

　　这里需要提示的是，执行“最低价联动”政策的各地，“4+7”扩围中选后，目前各个省市执行的是三个价格，政策规定不得进行各地联动，如果联动，就会削弱本次集中采购的影响力。反观各地执行的最低价联动，对其他地区集中采购政策是否有所削弱则待讨论。　　

编辑 刘莉